Lean Management - Prozesse schlank organisieren.

Die Vorteile von über die Bereiche und Berufsgruppen abgestimmt organisierten Prozesssen und von Lean Management realisieren sich nicht von unsichtbarer Hand.

 

Lean Management - Prozesse schlank organisieren.

Wenn Prozesse in Kliniken bearbeitet werden, so handelt es sich häufig um ein lückenhaftes Abbild des Ist-Zustands. Häufig mit der Haltung: Wir produzieren doch keine Autos. Dabei liefert Toyota mit der Idee des Lean Managements, die auf die Theorien von Taiichi Ohno und Shigeo Shingo zurückgeht, ganz wichtige Hinweise für die Gestaltung vpn Prozessen nicht nur im Produktions-, sondern auch im Dienstleistungsbereich. Es geht um das Vermeiden von Verschwendung (jap. Muda). Im Kern sollten  Prozesse so gestaltet werden, dass die sieben Arten der Verschwendung vermieden werden.

Die Optimierung entland der 7 Mudas lässt sich auch auf Prozesse im Krankenhaus übertragen:

Verschwendungin der Industrieim Krankenhaus z.B.
1. ÜberproduktionEs wird mehr produziert als planmäßig erforderlich.Patienten werden nicht entlassen, obwohl das Behandlungsziel bereits erreicht ist. 
2. Überflüssige BewegungenLange Anfahrten von großen Maschinen führen zu unnötigen Bewegungen und damit ggf. zu Verzögerungen.Die unzureichende Ausstattung von OP-Sälen mit medizin-technischen (Groß-) Geräten führt zu überflüssigen Bewegungen der Geräte zwischen den Sälen.
3. Wartezeiten Wartezeiten des Bedieners an der Maschine, auch wegen Reparatur/ Störung der Maschine.Wartezeiten des Behandlungsteams auf den Visitenarzt zum Start der gemeinsamen Visite.
4. Unnötige TransporteTransporte bringen ein Werkstück nicht dem Endzustand näher, sondern verändern nur seine Position in der Fabrik.Statt den Patienten durch einen Diagnostikpfad (im Sinne einer Terminkette) zu führen, wird der Patient unkoordiniert zu jeder Untersuchung einzeln von Station abgerufen.
5. ÜberbearbeitungEs finden zu aufwändige oder überflüssige Arbeitsgänge statt.Es finden unnötig doppelte Untersuchungen wegen fehlender Dokumentation, nicht vorhandener Vorbefunde, Unsicherheit beim Personal und damit nötiger Absicherungen statt.

 

6. Hohe MaterialbeständeHohe Lagerbestände binden Kapital und belegen räumliche Kapazitäten.Überbestellung von medizinischem Verbrauchsmaterial und übermäßige Lagerhaltung binden unnötig Kapital und Raum.
7. NacharbeitNachbearbeiten aufgrund unnötiger Fehler verlängert und verteuert die Produktion.OP-Termin muss verschoben werden oder verzögert sich, weil eine Aufklärung des Patienten nicht stattfand. Oder der Patient muss umgelagert werden, weil Seitenangaben verwechselt wurden.

 

Es lohnt sich, Muda zu identifizieren und zu eliminieren, um den Arbeitsfluss für alle Beteiligten zu verbessern und die Effizienz zu erhöhen. Die Erfolge bei Toyota waren enorm. Drastische Verkürzung der Produktions- und Lieferzeiten, Reduktion der Lager und dabei eine Verbesserung der Qualität.

  

Kritische Erfolgsfaktoren für Lean Management

Doch so einfach geht es eben nicht. Die Erfolge bei den Nachahmern waren nie so überzeugend wie bei Toyota. Faktisch hat Toyota gezeigt, dass über schlanke Prozesse zugleich Qualität und Wirtschaftlichkeit zu verbessern sind. Doch dies realisiert sich nicht wie von unsichtbarer Hand. Ideen können nur dann umgesetzt werden, wenn die Komplexität der Systeme und der Prozesse mit ihren multiplen Wechselwirkungen beachtet werden. Als kritische Faktoren damit Lean Management seine Ziele erreicht, wurden identifiziert:

  1. Eine Richtung gebende Führungskraft sieht das Projekt und seinen Erfolg als ihr ureigenes Anliegen.
  2. Lean Management wird in zwei Stufen umgesetzt, um Ergebnisse zu erzielen:
    (1) erst KANBAN (Strukturqualität der Ressourcen in der Produktion managen),
    (2) dann KAIZEN (kontinuierliche Verbesserung der Prozessqualität am Arbeitsplatz).
  3. Adverse Anreize werden reduziert, die Partial- zu Lasten von Gesamtinteressen fördern. Ein ganzheitlicher Blick wird geöffnet.
  4. Es verbleibt Raum für so g. "Organisational Slack". Puffer machen das System robust gegen eine Störung.

Alleine diese vier Faktoren erklären, warum es ein Balanceakt ist, an den richtigen Punkten ins System einzugreifen und Lean Management zu Ergebnissen zu führen. Darin liegt die Kunst wirksamer Prozessorganisation. Und dafür braucht es v. a. eine überzeugte Persönlichkeit in der oberen Ebene der Führung.

 

Beispiel für die komplexen Wechselwirkungen im Krankenhaus.

Ein Grundsatz der Prozessorganisation ist, die komplexen Wechselwirkungen der Prozesse zu erfassen und Lean Management ganzheitlich zu sehen. Was das bedeutet, schildern Beispiele aus der Klinik.

1. Lean Management muss die Engpässe in den Prozessen im Blick haben. Auf der Station einer herrschte seit längerem hoher Bettendruck und die Mitarbeiter arbeiteten an der Grenze hrer Belastung. Weitere Ausfälle spitzten die Lage zu. Nach einer Krisensitzung entschied sich der Chefarzt für einen Bettenstopp. Darauf hin gingen bereits am nächsten Tag die ersten Beschwerden niedergelassener Kollegen ein, die ein Abbestellen ihrer Patienten nicht akzeptierten. Zudem meldete sich die Notaufnahme, die ohne Abfluss auf Station über ihre Kapazitätsgrenzen kam. Die Meldungen gingen in kurzer Frequenz beim Chefarzt ein. Der war nun in dem Dilemma, den Bettenstopp nicht einfach so aufheben zu können, ohne eine Welle von Protest und Frustration seiner Mitarbeiter zu riskieren. Das Prüfen der weiteren Wirkungen im Vorfeld hätte zwar u. U. zu keiner anderen Entscheidung geführt, wohl aber zu einer besseren Kommunikation und ggf. zu einem anderen Zeitplan für die Aktion. Vielleicht hätte aber auch ein Einbinden von Niedergelassenen, der Notaufnahme und anderen Beteiligten neue Perspektiven und bessere Lösungen gebracht als der gewählte Weg.

2. Auf Station fehlt es oft an einer Steuerung der Disziplinen und Berufsgruppen. Durch die drei Säulen Arzt, Pflege, Verwaltung und die vielen Arbeitsbereiche ist die Klinik als eine Ansammlung von Inselorganisationen aufgestellt. Es gibt dabei feste Professions-, Abteilungs- und Bereichsgrenzen. Das dies heute in Zeiten der Vernetzung nicht zeitgemäß sein kann, liegt auf der Hand. Es braucht eine offene, prozessuale Verteilung von Aufgaben und mehr Denken in gemeinsamen Zielen. Im Fokus der Prozessorganisation auf Station stehen die Kernprozesse Entlassung, Belegung, Aufnahme und Visite sowie unterstützende Prozesse wie das Schreiben der Arztbriefe oder die Übergaben. Aufgaben müssen klar zugeordnet sein und zu sinnigen Einheiten gebündelt sein. Dabei ist u.U. ein Zerlegen und Neugestalten der Abläufe - etwa in einem gestuften Personalkonzept [1] - sinnvoll. Die Einzelprozesse sollen synchronisiert sein (z. B. Neuaufnahmen auf Station erfolgen nach dem Entlasszeitfenster). Der Tagesablauf der Station folgt einer abgestimmten Chronologie. Im Kern ist das Managen der Station das Koordinieren der Berufsgruppen rund um die Versorgung der Patienten und damit Zeitmanagement über alle Teams. Es beinhaltet klare Eckpunkte im Ablauf des Tages. Mit Selbstdisziplin aller Leistungsträger, sich jeden Tag aufs Neue dieser Routine zu verschreiben. Es taktet und regelt die Routine der Stationsarbeit. Ziel sind bessere Hand in Hand Arbeit. Dies soll sich u.a. in einer höheren Zufriedenheit von Patienten und Mitarbeitern äußern. Auf Station lässt sich nicht alles wie in der Produktion regeln. Doch erst durch organisatorische Vorkehrungen, die verhindern, dass der Stationsalltag täglich auf den Kopf gestellt wird, wird Raum und Puffer geschaffen, um bei Bedarf bewusst aus der Routine austreten und auf akute Bedürfnisse eingehen zu können.

3. Schon seit Bismarck sucht die Politik für die Leistungen des Krankenhauses die Brücke zwischen Qualität der Versorgung der Patienten und ihrer Finanzierbarkeit zu schlagen. Mit den heutigen Fallpauschalen ist der Druck auf die Effizienz der Häuser deutlich gestiegen. Wie nie zuvor ist die Organisation der Prozesse für die wirtschaftliche Gestaltung und Zukunftssicherung von Kliniken wichtig. Die ökonomische Verantwortung bedeutet, dass die Mittel bei denen ankommen, die sie benötigen und nicht verschwendet werden. Die Qualität der medizinischen Leistung hängt zugleich wesentlich von der persönlichen Zuwendung zu dem Patienten ab. [2] Zeit für Qualität ist zu investierten. Freiraum, der durch gute Organisation gespart wird. Ökonomie, Medizin und einfache menschliche Wärme sind am Ende nicht zwingend diametrale Gegensätze. [3] Der bewusste Umgang mit knappen Ressourcen ist im Kern genau die Idee des Lean Managements.

 


[1] Krüttgen, N./ Ruhl, S.: Stationskonzepte. Neuverteilung der Aufgaben- und Kompetenzprofile, in: klinikarzt 2/2012: S. 69-73.

[2] Gerade Situationen wie das Sterben eines Patienten brauchen Raum. Tatsächlich stirbt eine knappe Mehrzahl an Menschen in unserer Gesellschaft noch immer im Krankenhaus. Schon Dr. Elisabeth Kübler-Ross mahnte, dass die Kultur des Krankenhauses den Tod verdrängt. In Zeiten des DRG Systems ist dies weiter verschärft. Es gilt, das von der Krankheit befallene Organ zu behandeln und dem Patienten dabei zu einer Besserung seines Zustandes zu verhelfen. Oft wird er bereits nach wenigen Tagen nach Hause oder in eine weiter versorgende Einrichtung verlegt. Der unheilbare Patient ist da ein Fehlschlag, der an die Grenzen medizinischen Wissens und Könnens erinnert. Ein Gefühl von Versagen, wenn ein Patient stirbt, motiviert zu der Frage, ob diagnostisch und therapeutisch auch alles getan worden ist. Hier ist noch viel Arbeit zu leisten hin zu einem würdevollen Raum für Arzt, für Pflege. für Patienten und für ihre Angehörigen. Das Thema Umgang mit Sterbenden ist in den letzten Jahren zum Glück diskutierbar geworden.

[3] Eine große Studie von Press Ganey Associates belegt den Zusammenhang: 139.380 entlassene Patienten von 225 Krankenhäusern wurden zu ihrer Zufriedenheit befragt. Das Ergebnis war erstaunlich: Von den Top 15 Antworten hatte keine mit dem Genesungserfolg zu tun. Aber alle mit der Qualität der Beziehungen der Patienten zum Klinikpersonal und mit der Zufriedenheit der Mitarbeiter selbst. Vgl. Frampton, S./ Gilpin, L./ Charmel, P.: Putting Patients First. 2. Aufl., 2009. Auch ist erwiesen, dass zufriedene Patienten schneller gesunden und weniger zu Komplikationen neigen als unzufriedene Patienten. Vgl. Benson, H.: Heilung durch Glauben. Heyne München, 1997.

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