Prozessorganisation - die Ambulanz.

Die Ambulanz lässt sich als ein Akquisebereich eines Krankenhauses betrachten. Die Prozessorganisation leidet jedoch unter der unmittelbaren Unterfinanzierung.

Sprechstunden- und prästationärer Aufnahmebereich

Empfang und Aufnahmebereich

Der Aufnahmebereich soll zu einem bestmöglichen Patientenfluss vom Erstkontakt des Patienten mit dem Haus bis zur Abrechnung beitragen. Durch einen  guten ersten Eindruck im Haus soll allen Patienten, Angehörigen und Besuchern Kompetenz und Patientenorientierung vermittelt werden. Der Empfang des Patienten und die damit verbundenen Erfahrung sind von weitreichender Bedeutung. Bereits hier lassen sich häufig gravierende Mängel feststellen: Oft sind die Mitarbeiter am Empfang mit vielen zusätzlichen Aufgaben betreut, die teilweise historisch gewachsen sind und nicht unmittelbar mit der ambulanten Patientenaufnahme zusammenhängen. Hierzu zählen die Annahme und Bearbeitung von internen und externen Anrufen und zahlreiche individuelle Dienste, die von Haus zu Haus verschieden sind.

Diese zusätzlichen Tätigkeiten summieren sich zu einem relevanten Anteil der Arbeitszeit und erhöhen die Belastung der Mitarbeiter, die sich negativ auf den professionellen Umgang mit den Patienten auswirkt. Ein weiteres Problem stellt eine oft vernachlässigte Schulung der Mitarbeiter im Umgang mit Kunden dar. Doch wie der Volksmund so schön sagt: „Der erste Eindruck zählt – und: es gibt niemals eine zweite Chance für den ersten Eindruck“. Gerade der Erstkontakt in der vom Patienten in seiner - unabhängig von der objektiven Schwere seines Leidens - subjektiv empfundenen Krisensituation prägt nachhaltig die Erfahrung der Patienten.

Wie lassen sich diese Probleme lösen, sodass die Erfahrung aufgewertet und der Aufnahmeprozess effektiver, als besser am Ziel ausgerichtet, gestaltet werden kann? Es sollte eine umfassende Analyse der vielfältigen Aufgaben des Empfangs durchgeführt werden und auf eine Reduktion dieser Vielfältigkeit hingearbeitet werden. Eine Fokussierung und Aufwertung des Aufgabenprofils des Empfangs ist von Nöten, um mehr Ruhe in die Abläufe zu bringen.

Raumstruktur

Einer der grundlegendsten Faktoren für einen funktionalen und reibungslosen Ablauf des Ambulanzbetriebes sind die räumlichen Strukturen. Dieser essentielle Punkt wird von vielen Ambulanzen vernachlässigt und führt zu Reibungsverlusten, die durch eine konzeptionell durchdachte Raumstruktur vermieden werden könnten.

Häufig kommt es durch unklare Strukturen und lange Wege für Personal sowie Patienten zu längeren Wartezeiten und somit zu zusätzlichem Stress. Oft sind die räumlichen Strukturen gewachsene Systeme, die sich Mitarbeitern und Patienten nicht unmittelbar erschließen. Am Aufnahmetag erwarten den Patienten weite Laufwege und lange Wartezeiten, weil er beispielsweise zwischen administrativer Aufnahme, Ambulanz, Station und diversen Diagnostikbereichen pendeln muss. Betrachtet man die Patientenpfade so fällt auf, dass der Patient viele Wege mehrfach zurücklegen muss.

Diese Missstände können natürlich dann ausgeräumt werden, wenn eine Ambulanzstruktur von Grund auf neu geplant wird oder aber Umbaumaßnahmen anstehen. In diesem Fall ist es zwingend, die Prozesse in den Vordergrund zu stellen und die räumlichen Strukturen schließlich daran anzupassen. Aber auch durch gezielte oder klare Wegeleitsysteme in bestehenden Strukturen können  Verbesserungen erzielt werden.

Management

Eine weitere Maßnahme, um einen reibungslosen Ablauf in der Ambulanz zu gewährleisten, ist die Etablierung wirksamer Managementstrukturen. Hierzu zählt beispielsweise die Funktion eines Ambulanzmanagers, der die übergreifende Steuerung der Patienten von der Terminvergabe, über die Vorbereitung der Termine bis hin zur ambulanten Untersuchung vornimmt. Ziel ist es, dass dieser die administrativen, ambulanten und vorstationären Abläufe komplett organisiert. Unterstützt wird der Ambulanzmanager u. U. durch den Belegungs- und Fallmanager (Patienten-Management) bei der prä- und poststationären Terminierung sowie der Terminierung von Spezialsprechstunden. Die Detailsteuerung der Patienten im Rahmen der Untersuchung übernimmt weiterhin der Funktionsdienst.

Zusätzlich sorgt die Benennung eines verantwortlichen Ambulanz-Oberarztes, der in enger Abstimmung mit dem Ambulanzmanager als Managementteam fungiert, für eine Strukturierung der Abläufe und klare Zuständigkeiten, insbesondere im ärztlichen Bereich.

Das Managementteam aus Ambulanzmanager und Leitendem Oberarzt ist erster Ansprechpartner für die Zuweiser der Abteilung. Durch die Schaffung zentraler Ansprechpartner kann die Kooperation mit den Zuweisern intensiviert werden.

Eine Ambulanz, der eine räumlich-funktionale Planung zu Grunde liegt und die sich durch klare Managementstrukturen in beiden Berufsgruppen auszeichnet, sorgt nicht nur für erhöhte Effizienz und Behandlungsqualität - sie sorgt auch dafür, dass Mitarbeiter und Patienten weniger Stressfaktoren ausgesetzt sind. Denn letztlich steht die medizinische Behandlung des Patienten an erster Stelle und alle anderen Faktoren, die zur Gewährleistung dieser nötig sind, sollten an genau diese angepasst werden. 

Personalqualifikation

Im ärztlichen Personal ist ratsam, die Ambulanz vorrangig mit erfahrenen Ärzten bzw. Fachärzten zu besetzen. Der Einsatz von jungen Assistenzärzten kann aufgrund der geringen Erfahrung zu einer höheren Personalbindung als auch zu höheren Kosten führen. Zusätzlich verlangen medizinrechtliche Gründe in vielen Fällen die Freigabe der assistenzärztlich gestellten Indikationen durch einen Fach- bzw. Oberarzt. Dies ist in einem Bereich, der ohnehin von Schnittstellen und berufsgruppenübergreifenden Arbeiten geprägt und für Prozessverzögerungen anfällig ist, nicht wünschenswert. Sollten dennoch Assistenzärzte in der Ambulanz eingesetzt werden, so muss deren Einarbeitung im Rahmen ihrer Weiterbildung entsprechend eingeplant werden. Die Assistenzärzte sollten zudem mit SOP`s, Diagnostikprofilen oder auch Behandlungspfaden bei der Einarbeitung und in der täglichen Arbeit unterstützt werden. Hierdurch können Unsicherheiten verringert und ggf. das Anordnen nicht notwendiger Diagnostik minimiert werden.

Wenn es um das Ambulanzmanagement geht, sollten erfahrene Arzthelfer bzw. Pflegemitarbeiter mit fachspezifischem Know-how zum Einsatz kommen, ausgerichtet nach dem Leistungsspektrum der jeweiligen Fachabteilung. Diese stellen eine professionelle Koordination des Ablaufes inkl. der administrativen Ambulanzprozesse sicher. Durch die optimale Unterstützung der in der Ambulanz arbeitenden Ärzte sorgen sie für einen effizienten Einsatz derselben und gewährleisten so, dass sich der Arzt ganz auf seine Kernkompetenzen konzentrieren kann. Zudem stehen sie in engem Kontakt mit dem Patienten und lotsen ihn durch den Behandlungsprozess, indem sie die Begrüßung übernehmen und das nachfolgende Vorgehen mit dem Patienten besprechen.

Sorgen Sie zudem dafür, dass die unterschiedlichen Berufsgruppen in der Ambulanz regelmäßig im Austausch stehen und gewährleisten Sie damit, dass der Ambulanzbereich von Außenstehenden als patientenorientierte Einheit wahrgenommen wird.. Es ist sicherlich eine gute Entscheidung, wenn Sie das beste Personal in die erste Reihe Ihres Hauses stellen. 

 

Selbstbewusstsein der ZNA i.Allg., Hochschulambulanz im Besonderen

Selbstbewusstsein bedarf des „Sich-seiner-selbst-bewusst-Seins“. Bei einer Organisationseinheit setzt dieses an der Aufbau- und Ablauforganisation, an Werten und dem Erreichten an. Die Zentralambulanz bzw. die einzelnen Fachambulanzen einer Klinik sind nicht wie eine in sich geschlossene Organisationseinheit positioniert. Sie laufen als Einsatzbereich der Mitarbeiter in der Aufbauorganisation oft „nebenher“. Wenn die hierarchische Andockung nebulös bleibt, dann lässt dies 1:1 auf die unklare Verteilung der Verantwortung und Entscheidungskompetenzen zurückschließen. Bewusst oder unbewusst getroffen handelt es sich dabei um eine weitreichende strategische Entscheidung. Dinge unklar zu lassen, bedeutet, ihnen Durchsetzungsmacht, Aufgabenprofil und Entscheidungsspielraum zu nehmen.

Die Bandbreite der sich dahinter im klinischen Sprachgebrauch verbergenden Vorstellungen zur Ambulanz als Organisation ist in jedem Fall vielseitig. Und so hilft nur eines: den eigenen Zuständigkeitsbereich abzustecken und so dem diffusen Schattensein aein Ende zu setzen, sich einen Überblick zu verschaffen und dann das eigene Profil herausarbeiten.

Das Ergebnis der Ambulanz sollte sich an der Qualität der Patientenversorgung bemessen. Ähnlich wie für den Marketingbereich ist der direkte ökonomische Ergebnisbeitrag der Organisationseinheit schwerlich abgrenzbar. Das Dilemma ist: damit wird es ebenso erschwert, eine eigene Identität abzugrenzen. Ein unmittelbarer oder mittelbarer Erlösbeitrag wird ihnen in den üblichen Deckungsbeitragsrechnung nur unzureichend zuerkannt. Und so dreht sich die Geschichte des Schattendaseins im Kreise… Dabei bestimmt die Ambulanz realiter wesentlich über die Wirtschaftlichkeit der Patientenbehandlung der Klinik: Hier wird entschieden, wie weitere Patientenpfade in fachlicher, organisatorischer und/ oder emotionaler Sicht aufgesetzt werden. Wie und ob künftige Patienten überhaupt den Weg in das Haus finden.

9/2010: Der Wissenschaftsrat hat vor einigen Wochen seine Empfehlungen zur Weiterentwicklung des ambulanten Bereichs der Universitätsmedizin in Deutschland vorgelegt. Wie der Wissenschaftsrat vertreten auch wir die Auffassung, dass den hochschulmedizinischen Ambulanzen eine stärkere Rolle bei der Erfüllung ihrer Aufgaben als Universitätsmedizin zukommen muss. Dies umso mehr, weil sich gegenwärtig eine gesetzlich gewollte Verschiebung des Versorgungsspektrums vom stationären in den ambulanten Bereich vollzieht. Eine fokussierte Ausrichtung der hochschulmedizinischen Ambulanzen auf universitäre Belange im interdisziplinären Zusammenspiel der Fachdisziplinen (z.B. CCC-Strukturen) wird künftig deren strategische Bedeutung insbesondere an der Schnittstelle von Forschung und Lehre herausstellen.

Der Wissenschaftsrat schreibt: „Trotz einiger Verbesserungen ist die Finanzierung der Ambulanzen an vielen universitätsmedizinischen Standorten weiterhin kritisch. In der Sozialgesetzgebung werden die besonderen Leistungen und Alleinstellungsmerkmale für die Sicherstellung der Krankenversorgung in hochschulmedizinischen Ambulanzen nicht ausreichend berücksichtigt. Diese Entwicklungen gefährden die Qualität von Forschung und Lehre in der Universitätsmedizin.“ Die Vergütung der Hochschulambulanzen über die Hochschul-Ambulanzpauschale ist Sache der Bundesländer. Die reine Pauschalvergütung muss bundesweit weiter entwickelt werden, um eine aufgabenadäquate Einbindung in das gesamte Versorgungssystem sicherzustellen.

Das medizinische Betriebskonzept der hochschulmedizinischen Ambulanzen muss deren wachsender Bedeutung entsprechend neu gestaltet und stärker auf die Bedürfnisse der Patienten ausgerichtet werden. Die Gesamtorganisation der hochschulmedizinischen Ambulanzen wird sich in die Gesamtstrategie von Fakultät und Klinikum in Forschung, Lehre und Krankenversorgung einfügen (z.B. Integration einer Clinical Trail Unit (CTU) in die Ambulanzstruktur). Wir empfehlen unseren Kunden, ein abgestuftes Organisationsmodell mit wenigen zentralen interdisziplinären Ambulanzportalen und integrierten Spezialambulanzen in unmittelbarer Nähe zur Diagnostik zu realisieren. Über die Ambulanzportale werden dann die Patienten entlang von Behandlungspfaden durch die Einrichtung gesteuert. Ein konsequentes, auf Terminvergabe ausgelegtes Einbestellungsmanagement ist dabei zu etablieren. Für die Ambulanzportale ist zudem eine eigene straffe Führung erforderlich. Die ärztliche Besetzung sollte schrittweise aufgewertet und mit erfahrenen Fachärztinnen oder Fachärzten besetzt werden. Eine Entlastung der Ärzte erfolgt durch qualifiziertes Ambulanzpersonal, damit die Ärzte sich auf ihre Kernleistungen konzentrieren können. Hierdurch wird die Ausbildung der Medizinstudierenden und eine Facharztweiterbildung der Ärztinnen und Ärzte gewährleistet.

 

Datentransparenz in der Ambulanz.

Stationäre Leistungen sind inzwischen sehr gut in den Krankenhausinformationssystemen abgebildet und erfasst. Es lassen sich nahezu alle denkbaren Fragestellungen relativ unkompliziert durch Analyse der vorhandenen Daten beantworten. Die Datentransparenz bzw. das Verständnis für die erfassten Daten ambulanter Patienten ist geringer ausgeprägt. Der Ambulanzorganisation im Krankenhaus fehlt es oft an Datentransparenz bezüglich Fallzahlen, Personaleinsatz, Raumnutzung, Leistungen und Prozessen. Was tun?

Gängige Fragestellungen

Das Leistungsgeschehen in den Krankenhausambulanzen (elektive und Notfallambulanzen) muss berücksichtigt werden, wenn beispielsweise folgende Themen zu bearbeiten sind: Personalbedarfsberechnung Ambulanzen, Räumliche Umstrukturierung, Etablierung einer zentralen Ambulanz (elektiv oder Notfälle), Anschaffung neuer Diagnostikgeräte, ec.

Um Personalbedarf, Raumbedarf und Auslastung von Geräten abschätzen zu können, wäre es hilfreich, folgende Fragen beantworten zu können:

  • Wie viele elektive Patientenkontakte betreuen wir? Wie viele nicht-elektive Patientenkontakte und Notfälle betreuen wir?
  • Wie ist ein Notfallpatient definiert?
  • Ist ein Notfallpatient bzw. ein nicht-elektiver oder elektiver Patient in allen Ambulanzen und Sprechstunden einheitlich definiert?
  • Welche Sprechstunden und Ambulanzen bieten wir an?
  • Zu welchen Zeiten bieten wir Sprechstunden und Ambulanzen an?
  • Wie viele Patienten (elektiv und nicht-elektiv bzw. Notfälle) betreuen wir je Ambulanz und Sprechstunde?
  • Wie ist der Personaleinsatz (Ärzte und Pflege) je Sprechstunde und Ambulanz?
  • Welchen Raumbedarf haben die einzelnen Sprechstunden und Ambulanzen?
  • Gibt es einheitliche Regelungen zur Dokumentation ambulanter Patienten?
  • Können wir vor- und nachstationäre Patienten eindeutig identifizieren?
  • Können wir jeden einzelnen Patientenkontakt identifizieren?
  • Wie viele Patienten haben wir im Schnitt je Sprechstunde und Ambulanz?
  • Wie lang ist die durchschnittliche Wartezeit von Patienten?
  • Wie lang ist die durchschnittliche Verweildauer pro Patient in der Ambulanz?
  • Wie viele AOPs führen wir in welchen Bereichen durch?
  • Behandeln wir auch stationäre Patienten in unseren Ambulanzen und Sprechstunden mit? Werden diese Kontakte erfasst?
  • Wie viele Termine wurden abgesagt?
  • Wie viele Patienten sind nicht zu einem Termin erschienen, ohne abzusagen?
  • Wann haben wir Belastungsspitzen?
  • Ist die Personalbesetzung an Belastungsspitzen angepasst?
  • Wie hoch ist das Notfallaufkommen im Bereitschaftsdienst?
  • Welche Beträge werden pro Ambulanz und Sprechstunde abgerechnet?
  • Welche Kosten fallen pro Ambulanz und Sprechstunde an?

Status Quo

Während stationäre Patientenkontakte, Fallzahlen, Verlegungsketten etc. problemlos nachvollzogen werden können, stellt das Ambulanzgeschehen in vielen Häusern eine Black-Box dar.

Kein Bereich im Haus hat einen kompletten Überblick über die Prozesse, die involvierten Mitarbeiter und die Datenerfassungs- und Abrechnungsprozesse.

Meist ist eine Vielzahl von Mitarbeitern aus unterschiedlichen Bereichen und aus unterschiedlichen Berufsgruppen mit der Erfassung und Betreuung ambulanter Patienten betreut, sodass die Etablierung einheitlicher Standards über alle Bereiche hinweg keine einfache Aufgabe ist.

Noch immer finden sich in vielen Ambulanzen und Sprechstunden Terminbücher, Ambulanzbücher, Notfallbücher und ähnliche Patientendokumentation. An der Schnittstelle zur EDV kommt es zu Medienbrüchen und es ist nicht gesichert, dass alle relevanten Daten zeitnah erfasst werden.

Da der Gesamtüberblick über den Ambulanzprozess fehlt, ist zu befürchten, dass beträchtliche Potenziale bei der Prozessoptimierung, Raumnutzung, Geräteauslastung und Abrechnung bestehen, die aktuell ungenutzt bleiben.

Ein erster Schritt zur Transparenz

Um in unseren Projekten Transparenz zum ambulanten Geschehen zu schaffen, sichten wir zunächst sämtliche vorhandenen Analysen und Auswertungen. Wir diskutieren die Ergebnisse zunächst mit dem Medizincontrolling und dem Kaufmännischen Controlling und validieren dann in einem nächsten Schritt die Resultate mit den Fachabteilungen, den Chef- und Oberärzten sowie den in den jeweiligen Ambulanzen und Sprechstunden eingesetzten MTAs und Sekretärinnen. Zusätzlich erheben wir in den Interviews die Besetzung im ärztlichen und pflegerischen Bereich und den Raumbedarf bzw. die Raumnutzung.

Nicht selten treten bei der Diskussion der Daten erhebliche Diskrepanzen auf. Zusätzlich zu den erfassten Daten im Krankenhausinformationssystem führen wir daher immer auch Interviews, gelegentlich führen wir auch eine manuelle Datenerfassung durch, um direkt vor Ort zu erfassen, wie viele Patientenkontakte in den Ambulanzen und Sprechstunden stattfinden.

Umfassende Maßnahmen zur Transparenz im Ambulanzbereich

Um im ambulanten Bereich eine ähnliche Datenqualität zu erreichen wie im stationären Bereich, sind weiterführende Maßnahmen nötig.

Bislang ist die Struktur und Erfassungssystematik der ambulanten Patienten stark auf die Abrechnung ausgerichtet. Idealerweise lassen sich die erfassten Daten künftig jedoch auch zur Durchführung von Prozessanalysen nutzen.

Hierfür hat sich folgendes Vorgehen bewährt:

  • Etablierung einer Arbeitsgruppe mit Vertretern aller im Ambulanzprozess involvierten Bereiche, z.B.: Patientenverwaltung, Ambulanzfachkräfte, Sekretariate, Ambulanzärzte, Controlling, Medizincontrolling, Abrechnung, Funktionsbereiche, EDV/ IT
  • Schaffung eines grundlegenden Verständnisses des Ambulanzprozesses über alle Bereiche und Abteilungen hinweg
  • Festlegung auf einheitliche Standards
  • Prüfung der Möglichkeiten der EDV, Definition von Anforderungen an die EDV zur Umsetzung der Standards, Umsetzung der Anpassungen der EDV
  • Erstellung von Schulungsunterlagen für alle Mitarbeiter, Durchführung von Schulungen
  • Reorganisation der Ambulanzprozesse
  • Etablierung eines regelmäßigen Controllings zum Ambulanzgeschehen

Ausblick

Die "Ambulantisierung" der Patientenversorgung schreitet unaufhaltsam und unumkehrbar voran. Krankenhäuser, die frühzeitig Transparenz zum Geschehen in ihren Ambulanzen und Sprechstunden schaffen, sichern sich einen Wettbewerbsvorteil. Es ist nicht ersichtlich, warum die Datenbasis von ambulanten Patienten schlechter sein sollte als die von stationären Patienten.

Für viele Patienten und Begleitpersonen ist der Kontakt in der Ambulanz der erste Kontakt mit dem Krankenhaus. Eine Klinik, die mit eingespielten Prozessen, ansprechenden räumlichen Strukturen, kurzen Wartezeiten und freundlichem Personal in der Ambulanz punkten kann, hat unbestreitbar auch Vorteile in der Akquirierung stationärer Patienten.

Ein effizienter und effektiver Ressourceneinsatz in der Ambulanz erfordert allerdings umfassende Transparenz zu medizinischen, personellen und monetären Daten. Der Aufwand, der nötig ist, um Transparenz in diesen Themenbereichen zu schaffen, zahlt sich kurzfristig aus und öffnet dem Krankenhaus weitere Möglichkeiten, die Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Versorgung zu optimieren.

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Verantwortlich für Redaktion und Inhalt: Dr. Elke Eberts und Stefan Ruhl.