The Good Doctor - Der Einfluss von Arztserien (Teil II)

Urheber der Serie ist der Serien Schöpfer David Shore, dem schon mit der Figur des eigensinnigen Diagnostikers Dr. House ein Sensationserfolg gelungen ist.

Im Oktober 2018 ist nun gerade im deutschen TV auf VOX wieder eine spannende Arztserie aus den USA angelaufen: The Good Doctor (ABC Official Trailer "The Good Doctor" in englischer Sprache). Das Grundthema der Serie ist in einer einmal mehr sehr spannungsreichen Arztfigur aufgespannt: Ob the good Dr. Murphy für die pädiatrische Abteilung ein "guter Arzt" ist? In Teil I haben wir betrachtet, welche Dauerhits Krankenhaus- und Arztserien im TV sind, und wie sich das medial vermittelte Bild des Arztes in Arzt- und Klinikserien über die Zeit bis hin zu Dr. House entwickelt hat. In Teil II dieses Beitrages widmen wir uns nun der Frage, welchen Einfluss das im Fernsehen gezeichnete Arztbild real auf Kliniken hat.  

Die Figur des Dr. House als Vorläufer von The Good Doctor

Im Zentrum der Serie steht Dr. Gregory House (Hugh Laurie), der ein phänomenaler Diagnostiker ist. Er ist Spezialist für Nephrologie sowie für Infektiologie und Leiter einer Abteilung für Diagnostische Medizin. Mit seinem Team stellt er sich unlösbar scheinenden Aufgaben, um Menschen zu retten. Fast jede Folge beginnt mit dem Patienten, der ersten Anzeichen einer Krankheit zeigt. Dann erfährt Dr. House davon und klärt mit seinem Team mittels Differenzialdiagnose[1] die Symptome. Er widmet sich umfassend der Anamnese und diskutiert auch abwegige Diagnosen mit den Kollegen. Häufig erschweren Lügen der Patienten, falsch gewertete oder nicht erwähnte Details die Diagnostik. Die Behandlung führt zu einer ersten Verbesserung bevor oft ein Rückschlag mit drastischen Symptomen erfolgt. Später kommt House durch eine Situation oder Randbemerkung – etwa aus einer Beobachtung im Ambulanzdienst – auf die finale richtige Diagnose. Auf Pflegekräfte und andere Berufe verzichtet die Serie gänzlich. Mit seinen Diagnosen liegt Dr. House meist richtig. Doch seine fachliche Brillianz kann vom Kaputten seiner Person und vom wenig tragfähigen Arztbild nicht hinwegtäuschen.

So sagt er in Staffel 1, Folge 1: „Ich bin Arzt geworden um Krankheiten zu behandeln. Das Behandeln von Patienten gehört zu den nervigen Seiten des Ärzte-Daseins.” Seiner Ansicht nach lügt jeder Mensch, so dass er es häufig ganz vermeidet, mit den Erkrankten zu sprechen. Zu seinen Patienten verhält er sich so meist ungehobelt und respektlos. Mit der Klinikleitung ist er im Dauerkonflikt, da er notorisch Regeln und gängige Verfahren missachtet. In den USA ist unter Bezug auf House’ Charakter und sarkastisches Benehmen der Begriff „Houseism“ entstanden. Er nutzt Notlügen und Schwindeleien um seinen Patienten Zugang zu limitierte Ressourcen zu verschaffen. In seiner Risiko-Nutzen-Abwägung stellt er verbissen das Heilen über das Nicht-Schaden.[2] Dr. House zeigt sich vom Hippokratischen Eid wenig beeindruckt und geht i. Allg. ein hohes Risiko ein, wenn er einen Nutzen für den Patienten sieht. Für die Chance zur Heilung seiner Patienten missachtet er sogar verbindliche Patientenverfügungen, und unterstellt, sie seien unter falschen Annahmen gemacht worden. Das Recht auf Selbstbestimmung der Patienten missachtet er, weil sie aus seiner Warte die Bedeutung und Reichweite ihrer Entscheidung nicht überblicken. Er gesteht es ihnen erst dann zu, wenn er ihnen seine Diagnose mitgeteilt hat.

Ganz anders sieht er das, wenn es um ihn selbst geht. Er ist seit einem schlecht behandelten akuten arteriellen Verschluss im rechten Oberschenkel, nach dem Muskulatur aus diesem entfernt wurde, auf einen Gehstock und das Schmerzmedikament Vicodin angewiesen. Er muss sich in der 1. Staffel eingestehen, tablettenabhängig zu sein. Am Ende der 5. Staffel weist er sich schließlich in eine psychiatrische Klinik ein, um seine Opioidabhängigkeit zu überwinden und bleibt dann bis kurz vor Ende der 7. Staffel abstinent. Es ist wie ein Wink mit dem Zaunpfahl: Die Figur des Gregory House soll an den Detektiv Sherlock Holmes erinnern, der ein Verbrechen so behandelt, wie ein Arzt eine Krankheit. Beiden geht es um den Reiz und die Erfüllung dabei, ein Rätsel zu lösen. Dass sie Menschen helfen, sei nur ein positiver Nebeneffekt. So wie Dr. House Vicodin einnimmt, konsumiert Sherlock Holmes gelegentlich Kokain und Morphium. Suchtmittelmissbrauch und substanzgebunde Sucht/ Abhängigkeit[3] von medizinischem Personal kommen wie i.Allg. in der Bevölkerung verbreitet vor, sind aber gerade im Kontext Klinik bis heute ein Tabuthema. An Dr. House entzündet sich einiges an Problematik.

Welchen Einfluss hat das im Fernsehen gezeichnete Arztbild?

Spätestens seit Dr. House ist – z.T. nicht nur für den Laien – kaum noch zu unterscheiden, was in der Serie ein realistischer Fakt und was künstlerische Fiktion ist. Die Arztserie ist und bleibt naturgemäß zuerst reine Unterhaltung, keine Dokumentation. Spannend ist, inwieweit die medial verbreiteten Klinik- und Arzterfahrungen trotz allem das Bild vom Klinikarzt in der Gesellschaft prägt?

Eine Studie vom Chirurgen Prof. Dr. Dr. Kai Witzel ergab, dass Menschen, die häufig Arztserien sehen, mehr Angst vor einem Aufenthalt in der Klinik haben.[4] Durch unterschwellige Prägung bzw. Kultivierung haben sie – v.a. wenn sie keine eigene reale Erfahrung mit Kliniken gemacht haben –Schwierigkeiten, den Unterschied zwischen TV und  Realität nachzuvollziehen: In Kliniken herrscht weniger heile Welt und mehr Ratlosigkeit als in den Serien, die bei aller Dramatik stets gut ausgehen (damit die Zuschauer auch gut schlafen). Das in den Serien gezeichnete Bild vom medizinischen Alltag zeigt häufig operative Eingriffe, die meist dramatisch verlaufen. Das steigert die Einschaltquote, überzeichnet aber die Wirklichkeit, überschätzt die Risiken und macht Serienkonsumenten zusätzlich Angst vor OPs. Außerdem seien diese oft unzufriedener mit dem Personal. Weil sie im TV erleben, dass sich Ärzte und Pflegende viel Zeit für die Sorgen der Patienten nehmen. Z.T. geben die Serien zumindest ein gutes Bild davon, wie sich selbstbewusste mündige Patienten im Krankenhaus verhalten, wie sie selbst nachfragen können, wenn reale Ärzte zu wenig erklären.

Der als „Deutscher Dr. House“ bekannt gewordene Chefarzt Prof. Dr. Schäfer hält die US-Serie rund um extrem seltene, schwer zu diagnostizierenden Erkrankungen für ausgezeichnet recherchiert.[5] Symptome und Krankheiten sind oft so realistisch, dass auch echte Mediziner davon etwas lernen könnten – aber Achtung: teils auch Unsinn. Dass Gesundheitsaufklärung in amerikanischen Fiction-Formaten so gut funktioniert, hat einen Grund. Die nationale Gesundheitsbehörde bietet Drehbuchschreibern medizinische Beratung an und nutzt so ihr entsprechendes Potenzial. Obwohl Deutschland in Medizin, Wissenschaft und Technik weltweit zu den führenden Ländern gehört, gab es bis dahin hierzulande kein explizites Verständnis dafür, dass Fernsehunterhaltung bilden soll. Das hat sich seit Dr. House geändert.

In der Tat hat sich in den letzten Jahrzehnten die Schulmedizin vordergründig mehr als evidenzbasierte [6] Naturwissenschaft rund um validierte Leitlinien entwickelt. Bei einer medizinischen Behandlung sollen Entscheidungen auf Grund von empirisch nachgewiesener Wirksamkeit für Patienten getroffen werden. Die wissenschaftliche Aussagefähigkeit klinischer (häufig Pharma gesponsorter) Studien wird durch Evidenzlevels beschrieben. Die enorme Geschwindigkeit des Zuwachses medizinischer Ergebnisse und Wissens ist für den Einzelnen nicht mehr zu überblicken und wird so von Fachgesellschaften selektiert und als medizinische Leitlinien aufbereitet, damit in Zeiten von Big Data evidenzbasierte Medizin (EBM) systematisch bei der klinischen Therapie des individuellen Patienten leicht zugänglich verfügbar ist.[7] Diese Organisation von Wissen und die Diskussion im Behandlerteam ist in der heutigen komplexen Welt unabdingbar, um die eigene Landkarte rund um die subjektiv präsenten Erfahrungen zu erweitern. Gegen einen einseitigen Fokus auf rationalem Wissen und der im Grunde fehlende Respekt, den ein Dr. House der Meinung des Patienten entgegen bringt, sind daneben explizit wesentliche weitere Eigenschaften des verantwortungsvollen Arztseins, wie Empathie und moralische Integrität zu betonen.[8] An einen guten Arzt seines Vertrauens stellt der moderne Patient beide Erwartungen: Die fachliche Kompetenz eines Dr. House und die soziale Haltung etwa eines Dr. Brinkmanns...

Die Genfer Deklaration, die die ethischen Prinzipien ärztlichen Handelns zusammenfasst, gehört zu den wichtigsten Dokumenten des Weltärztebundes. Sie ist in Deutschland der Berufsordnung vorangestellt. 2017 wurde sie umfangreich zu einem modernen globalen Arzt-Ethos überarbeitet. Im Kern geht auf den 2.500 Jahre alten Hippokratischen Eid[9] zurück. Danach gelobt jeder Arzt in Deutschland verpflichtend zu Beginn seiner Tätigkeit u.a.: „Die Gesundheit und das Wohlergehen meiner Patientin oder meines Patienten werden mein oberstes Anliegen sein.“[10] Das Arzt-Patienten-Verhältnis ist in erster Linie durch das persönliche Vertrauen-Fassen des Patienten zu seinem Arzt geprägt. Empfindet der Patienten, dass sein Arzt ihn nicht optimal berate und versorge, unabhängig von finanziellen Überlegungen oder administrativen Weisungen, dann stört das die Arzt-Patienten-Beziehung. Dies gilt gleichermaßen für Internisten, Chirurgen, Gynäkologen, Psychiater und die technischen Spezifitäten. In der Medizin als Heilkunst ist angelegt, dass Arzt nicht nur eine moralische Verpflichtung gegenüber dem Patienten eingeht. Vielmehr ist auch das Einlassen können des Patienten, neudeutsch seine Adhärenz, essenziell für Heilung und Wohlergehen. In diesem Rahmen ärztlicher Therapiefreiheit bilden sich in einer gemeinsamen Entscheidungsfindung und Therapie- Zielvereinbarung von Arzt und Patient Vorgänge rund um eine individualisierte Medizin in einer modernen Bewusstseinsgesellschaft ab. Inwieweit eine Arztserie wie Dr. House es vorangetrieben hat, dass gerade der Respekt für die autonome Entscheidung des Patienten 2017 explizit in die Revision der Genfer Deklaration aufgenommen wurde?

Welche Konsequenzen hat die Ökonomisierung des ärztlichen Berufs auf die deutschen Krankenhäuser? Medizin und Ökonomie bedingen einander. Dabei ist und bleibt die ärztliche Therapiefreiheit der wichtigste medizinische Grundsatz, weil unabhängige medizinische Entscheidungen eine Voraussetzung für gute Medizin sind. Kliniken kommen nicht umhin sich mehr der Frage zu stellen, was sie in dieser Hinsicht für ihre Führungskräfte und Mitarbeiter und das Wohl des Patienten tun können. Darauf aufbauend ergeben sich Fragen nach der Qualität in der Medizin, deren Messbarkeit, aber auch ihrer Finanzierbarkeit im gegebenen System. Gängige Qualitätsindikatoren wie Sterblichkeit, Krankenhausinfektionen etc. haben Vor- und Nachteile, sind v.a. aber sehr pauschal. Ihre Manipulationsanfälligkeit und ausgelösten adversen Anreizmechanismen sind zu beachten (etwa wenn Pflegeheime, um die Mortalitätsrate zu senken, todkranke Menschen in Kliniken überweisen). Bei immer besser informierten Patienten und Transparenz schaffenden Medien wie das Internets tun Kliniken gut daran, selbst Indikatoren zu setzen und ihre Qualitätsleistung darzustellen, bevor es andere für sie übernehmen. Eingriffsindikatoren können da genauso wichtig sein, um Therapieentscheidungen zu begründen und ökonomisch motivierte Empfehlungen zu vermeiden. Denn das lässt sich von der ärztlichen Unabhängigkeit eines Dr. House antizipieren: Das kurzfristige Denken der Casemix Entwicklung in Krankenhäusern antizipiert nicht unbedingt die Folgen für den Patienten und sorgt so nicht unbedingt für die besten medizinischen Entscheidungen. Vereinbarungen zu Zusammenarbeit, Delegationsfähigkeit und Übertragung medizinischer Aufgaben scheitert noch allzu oft in der sinnvollen Neuverteilung von Personalbudgets und Ausfallsicherung im Team.

Dabei sollte die Beliebtheit medizinischer Berufsbilder in Weißkittel-Serien bei jungen Menschen Anlass zur Freude sein und dies noch viel gezielter vor Augen geführt werden, welchen Einfluss dies auf den Nachwuchs bei der Berufswahl haben kann. Warum denn nicht “The Good Doctor“ unter dem Aspekt betrachten, welches Bild bei der jungen Generation von der Arbeit in der Klinik geprägt wird?

 


 

 

[1] Die richtige Diagnose ist das intellektuelle Fundament der Therapie. Die Spezialisierung auf einzelne Organe in der Ausbildung in der Komplexität des heutigen Gesundheitwesens erschwert eine ganzheitliche organübergreifende Betrachtung des Patienten à la House. Für Patienten ist es allzu oft entscheidend, auf welchen Arzt mit welcher Ausrichtung er zuerst trifft. In dem spezialisierten Gesundheitssystem gibt es die breit aufgestellten Allgemeinmediziner, die der Diagnostik systematisch vorgelagert sind, nicht mehr systematisch. Der kritische Diskurs mit Kollegen bei der Erarbeitung der Diagnose, die Konsultation von Fachkollegen, nimmt bei Dr. House immer Raum ein. Das Erkennen und Gewichten von Symptomen und das Zusammenführen zu einer Diagnose wird stets herausgestellt. Seine Stärke ist es, nicht mit seiner Ausgangsdiagnose verheiratet zu sein. Dabei nutzt Dr. House noch gar keine EDV-gestützte Expertensysteme, die mittlerweile die Diagnostik seltener Erkrankungen revolutioniert haben.

[2] Vgl. Schäfer, Jürgen R. (2014): House Medizin, Die Diagnosen des „Dr. House“, Wiley VCH Verlag & Co. KGaA, Weinheim, 3. Aufl., S. 64.

[3] Sucht oder synonym Abhängigkeit bezeichnen den ausgeprägten Drang einer Person durch Konsum von Suchtmitteln oder durch ein bestimmtes Verhalten einen subjektiv erwünschten Zustand herzustellen. Wird dem nicht nachgegeben, so treten Entzugserscheinungen auf. Wird dem Drang trotz nachteiliger Effekte nachgegangen, handelt es sich um ein Krankheitsbilder mit potenziellen Folgeschäden (ICD F-Familie).

[4] Vgl. Witzel, Kai (2009): Arztserien im Fernsehen, Welchen Einfluss haben sie auf OP-Patienten, Interview, link.springer.com/content/pdf/10.1007%2FBF03370888.pdf (zuletzt abgerufen am 25.11.2018).

[5] Vgl. Schäfer, Jürgen R. (2014): ebd. Seit 2008 führt der Professor der Philipps-Universität Marburg, Leiter des Zentrums für unerkannte und seltene Erkrankungen, gemeinsam mit Marburger Kollegen das Seminar „Dr. House revisited – oder: Hätten wir den Patienten in Marburg auch geheilt?“ durch. 2010 wurde er für diese Lehrmethode mit dem Ars legendi Fakultätenpreis für exzellente Lehre in der Medizin ausgezeichnet. Eine für die Vorlesungen verwendete Folge brachte ihn 2012 auf eine lebensrettende Diagnose für einen Patienten. Ein Artikel darüber schaffte es unter dem Titel „Cobalt intoxication diagnosed with the help of Dr House“ bis in das renommierte Medizinische Fachjournal "The Lancet". Die Seminarreihe fand auch bei den Medien großes Interesse und brachte ihm den Ruf ein, der „deutsche Dr. House“ zu sein. Motivation, Interesse und Lernerfolg der Studierenden, die an den House-Seminaren teilnahmen nahmen zu. Als persönliches Vorbild lehnen die Studenten den unleidlichen Zyniker Dr. House ab, die soziale Kompetenz und Kommunikation mit den Patienten für sich als Arzt als elementar betrachten. Vgl. de.wikipedia.org/wiki/Dr._House.

[6] Die Bezeichnung wurde im deutschen Sprachraum erstmals 1995 publiziert. Während evidence im Englischen je nach Kontext die Bedeutungen Beweis, Beleg, Hinweis, Zeugenaussage hat, ist die Bedeutung von Evidenz im Deutschen "Offensichtlichkeit" (die keines Beweises bedarf) - eine Umbenennung hat sich jedoch nicht durchgesetzt. Vgl. St. Bilger: Evidence-based Medicine. In: Hans-Ulrich Comberg (Hrsg.): Allgemeinmedizin. 4. Auflage, Thieme 2004,, S. 74. Im Jahr 2000 wurden „evidenzbasierte Leitlinien“ in das deutsche Sozialgesetzbuch SGB V als strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten eingeführt.

[7] Vgl. Lelgemann, Monika und Günter Olenschläger, Evidenzbasierte Leitlinien und Behandlungspfade – Ergänzung oder Widerspruch? in: Der Internist, 47. Jg., Nr. 7, 2006, S. 690-697. Leitlinien haben die Aufgabe, das umfangreiche medizinische Wissen explizit systematisch darzulegen, unter methodischen und klinischen Aspekten zu bewerten, gegensätzliche Standpunkte darzustellen und zu klären, unter Abwägung von Nutzen und Schaden das derzeitige Vorgehen der Wahl zu definieren und bezeichnen so den „State of the Art“ einer medizinischen Behandlung. Die Fachgesellschaften legen sie mit dem Ziel fest, stets aktuelle medizinische Erkenntnisse für eine optimale Behandlung eines Patienten als Entscheidungsgrundlage zu berücksichtigen. Vgl. Vilmar, Karsten, Ärztliche Entscheidung im Spannungsfeld zwischen medizinischen Möglichkeiten, Kostendruck und Humanität, in: Zeitschrift zur ärztlichen Fortbildung und Qualitätssicherung, 94. Jg., Nr. 10, 2000, S. 870-876.

[8] Vgl. Schäfer, Jürgen R. (2014): ebd., S. 29-34 zur Frage: Ist Dr. House ein guter Arzt?

[9] Aus den Schriften des griechische Arzt Hippokrates von Kos (ca. 460-380 v.Chr.) ist das als Hippokratischer Eid bekannt gewordene Stück bis heute Maßstab für das ethische Handeln eines Arztes und für eine wissenschaftlich verantwortete Medizin. Dass Medizin neben Wissen und Können in der Geschichte immer auch als Kunst des Heilens verstanden worden ist, mag heute im Zeichen der Apparatemedizin nicht mehr voll bewusst sein. Bleibt jedoch auch über den Ausdruck „Kunstfehler“ hinaus bestehen. Bis dahin war die ägyptische Medizin stark vom Glauben an Wunder und Magie durchzogen. Zwischen Homer, dem ältesten bekannten Werk europäischer Literatur ca. 700 v. Chr. und Hippokrates liegt die Entstehung der Philosophie. Die Vorsokratiker haben entscheidend dazu beigetragen, dass die Medizin zur Wissenschaft geworden ist. Vgl. Flashar, Hellmut (2016): Hippokrates, Meister der Heilkunst, Leben und Werk, C.H. Beck.

[10] Das vollständige Gelöbnis (Deutsche Fassung 2017) findet sich etwa unter www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/International/Deklaration_von_Genf_DE_2017.pdf

The Good Doctor - Einfluss von Arztserien auf Kliniken
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