Prozessorganisation - die Notaufnahme.

Die Notaufnahme stellt einen kritischen Faktor in der Organisation einer Klinik dar. Vital gefährdete Notfälle treffen dort ebenso wie Bagatellfälle ein.

 

Prozessorganisation - die Notaufnahme.

Auch in der Notaufnahme findet häufig von Seiten der Patienten und deren Angehörigen der Erstkontakt mit der Klinik statt. Die Erfahrungen werden von den Patienten den niedergelassenen Ärzten zugetragen und prägen so - emotional noch stärker als der Eindruck aus der Ambulanz - den Ruf nach außen. Im Positiven wie im Negativen. Es gibt wenige Dinge, die bei Patienten so negativ wirken, wie der Umstand, mit ihren Sorgen und Nöten in der Krise nicht gut aufgefangen zu werden. Unerheblich ist dabei die etwaige Diskrepanz der Wahrnehmung von Patient und Fachpersonal. Die Kompetenz der Abteilung wird durch zeitige kompetente Ansprache, stetige und klare Information – v.a. auch zu den Wartezeiten – sowie durch einen empathischen Kontakt transportiert. Ein Anspruch, dem die Realität oft nicht gerecht wird.

Es gibt es drei zentrale Ursachen, warum Patienten in ihren Sorgen und Nöten nicht ernster genommen werden: Überlastung, fehlende Refinanzierung von Ressourcen in der Notaufnahme und ein Mangel an qualifiziertem Personal. Der Schlüssel für ein besseres Management von Notaufnahmen liegt in der Lösung dieser Faktoren.

Patientenaufkommen und Überlastung

Gesetzlich ist es dem Krankenhaus ohne Hochschulambulanz in Deutschland nur dann möglich ambulante Versorgung anzubieten, wenn es spezielle Ermächtigungen besitzt oder wenn es sich bei den Patienten um akute Notfälle handelt. Zusammen mit dem Ärztemangel bei den Niedergelassenen triggert das das Notfallaufkommen im Bereich der medizinischen Bagatellfälle beträchtlich. Der Ansturm und Bedarf an akuter medizinischer Versorgung in der klinischen Notaufnahme steigt und steigt [1].

In Notaufnahmen arbeiten fast alle Fachdisziplinen. Um die Prozesse in der Notaufnahme zu strukturieren, sind Rollen und Prozesse zu klären. Die Liste der Ablauffragen sind beliebig vielfältig. Gerade die pflegerische Triage leistet eine zuverlässige Erstsichtung der Patienten und filtert so Risiken heraus. Zugleich wird das ärztliche Personal entlastet. So kann eine zügige und systematische Behandlung in der Notaufnahme besser gewährleistet werden. Die Triage bietet den organisatorischen Rahmen, diverse Notfallalgorithmen und Diagnostikprofile anzukoppeln und so Prozesse zur Diagnose und Therapie abzubilden. Patienten- und Diagnosesicherheit steigen und damit die Behandlungsqualität.

In der Tat weist das Patienteneintreffen im Tagesverlauf Muster auf. Muster ermöglichen es, den Personaleinsatz anzupassen und Belastungsspitzen zu reduzieren. Das führt zu Stressreduktion. Oft bilden der frühe Vormittag von 8 bis 11 Uhr und der späte Nachmittag nach dem Schließen der Arztpraxen von 16 bis 19 Uhr die Stoßzeiten in Notaufnahmen. In diesen können Flächenreinigungen, Wartungs- und Reparaturarbeiten bewusst vermieden werden. Denn besonders unangenehm für die wartenden Patienten wird es dann, wenn diese auch noch mit starkem Lärm einhergehen. V.a. in offen gestalteten Räumen.

Refinanzierung und Wartezeiten

Nachdem ein Patient die Notaufnahme der Klinik betreten hat, verbringt er oft eine nicht unerhebliche Zeit mit Warten. Dies trifft auf Patienten mit Schmerzen und auf solche mit kleineren Beschwerden zu. Eine Vermeidung von Wartezeit wäre nur unter Personalüberhang zu erreichen, der gänzlich nicht finanziert ist. Das kann sich keine Klinik leisten.Wenn also ein Patient nicht in Lebensgefahr schwebt oder unter großen Schmerzen leidet, kann eine gewisse Wartezeit in der Regel nicht komplett vermieden werden.

Für die Notaufnahme ist es daher relevant, die Wartezeiten so kurz und angenehm wie möglich zu gestalten. So sollten Kliniken Zeit und Aufwand in die Konzeption der Räumlichkeiten als auch des gesamten Ablaufes investieren. Denn auch die Wartezeit beeinflusst den ersten Eindruck des Patienten von der Klinik. Und für diesen gibt es bekanntlich keine zweite Chance – er prägt und ist nur mit viel Aufwand zu revidieren. 

Zuweilen kommt es vor, dass Warteräume für Elektiv- und Notfälle nicht getrennt sind: Erfolgt eine Trennung der Patienten nicht nur nach Notfall- und Elektivpatienten, sondern auch nach behandelndem Fachbereich, schafft dies mehr Verständnis für unterschiedliche Wartezeiten und reduziert den Stress der wartenden Patienten. Bereits behandelte Patienten sollten zudem nicht wieder in dieselben Warteräume zurückkehren, sondern in einem abgetrennten Bereich auf Befunde, weitere Behandlungen oder administrative Prozesse warten können. Auch in der Notaufnahme sollten Räumlichkeiten, sowohl funktional gestaltet werden, um einen besseren Patientenfluss zu ermöglichen, als auch die Privatsphäre des Patienten sicherstellen. Vielerorts fehlen heute geeignete Triagierungs- und Überwachungsräume. Dabei ist die Ersteinschätzung über die Dringlichkeit der Patientenversorgung heute nicht nur vorgeschrieben, sondern ein Weichen stellender Schritt im Prozess des Notaufnahme. Die Person, die diese Einschätzung vornimmt, muss eine schnelle und präzise Entscheidung über das weitere Vorgehen mit dem Patienten treffen und dem Patienten vermitteln, dass er sich in kompetente Hände begibt. Unabhängig von der Dichte des Aufkommens in der Notaufnahme gilt es dabei, nicht nur offensichtliche, sondern auch potenziell vital gefährdete Patienten mit geschultem Auge zu erkennen und die sofortige ärztliche Versorgung einzuleiten. An die Stelle gehört die beste Fachkraft. Über die Ersteinschätzung zur Behandlungsdringlichkeit hinaus ist es bei Notfällen wichtig, dass eine gute Kommunikation über die anstehende Wartezeit erfolgt und fortlaufende Ansprachen der Patienten nicht vernachlässigt werden. Der Patient soll sich auch in Stoßzeiten und bei mehrstündigen Wartezeiten gut aufgehoben fühlen, ohne Aggression aufzubauen.

Qualifiziertes Personal

Entscheidend ist es, das richtige Fachpersonal in der Notaufnahme zu haben, das im akuten Bedarfsfall den vital gefährdeten Patienten sofort und medizinisch adäquat versorgt. Nachdem der Patient bereits gesichtet ist und nicht unmittelbar einer ärztlichen Versorgung zugeführt werden musste, kann er in der Wartezeit seine Daten sowie Unterschriften abgeben, die für die ambulante Aufnahme nötig sind. Bei hohem Aufkommen wird dieser Schritt hinten angestellt oder an administratives Personal übergeben. Gerade in den Stoßzeiten ist es sinnvoll, dafür Experten der administrativen Aufnahme fest einzubinden und die Pflege auf ihre Kerntätigkeiten zu fokussieren. Aufgrund diffiziler verwaltungstechnischen Leistungen, die die Mitarbeiter der administrativen Aufnahme beherrschen, braucht es die Verzahnung. Umso weniger Probleme tauchen am Ende in der Abrechnung auf. Eine Einarbeitung benötigt jedoch Zeit und Routine, sodass die temporäre Delegation oft nur suboptimal erfüllt werden kann.

Ideal ist eine von einem Fachabteilung ungebundenen Facharzt zusammen mit einer pflegerischen Leitung geführte Notfallaufnahme Einheit. Ein funktionierendes Team, mit hoher fachlicher und sozialer Kompetenz, das unter Stress den Kopf behält und gut Hand in Hand arbeitet, ist gerade hier ein wichtiges Kapital der Klinik. Empathie, Freundlichkeit, Kommunikationsfähigkeit, Team-, Kritik- und Konfliktfähigkeit, Zuverlässigkeit bei professioneller Distanz und stressausgleichendem Humor sollten noch viel stärker vom Leitungsteam gefördert werden, als dies heute in der zumeist personell dürftig besetzten Notaufnahme üblich ist. Die Realität in vielen Notaufnahmen ist leider häufig durch ärztliche Rotation geprägt. In Deutschland gibt es noch selten den Facharzt für Notfallmedizin. So gibt es für Ärzte kaum Anreize, sich voll und ganz in der Dienst den Notfallambulanz zu stellen. Vielmehr ist dies ein Bereich, der „nebenbei“ mitabgedeckt werden muss. Und so gestaltet es sich: Die Notfallambulanz ist einen relevanten Teil ihrer Zeit damit beschäftigt, Ärzte von den Stationen etc. abzurufen. Bei einer derartigen Organisation erklärt sich fast von selbst, warum die elektronische Doku nur rudimentär funktioniert.

Die schnelle Verfügbarkeit von Patienteninformationen ist essenziell für jeden medizinischen Betrieb. Sie ist ein ähnlich es Manko wie im der Organisation der Prozess in der Ambulanz. Die Notaufnahme ist zudem wegen der potenziellen Konfrontation mit vital kritischen Situationen darauf angewiesen, dass die Konzentration auf den Patienten liegt und alle Beteiligten ihre Verantwortungen kennen. Die digitalen Dokumentation ist die einzige Möglichkeit, effizientes vernetztes Arbeiten in der Realität zu gewährleisten. Handschriftliche Arztbriefe oder nur handskizzierte Notfallscheine sind keine gute Visitenkarte nach außen.

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[1] Zwischen 2005 und 2010 wurde eine Steigerung um 16,6 %, d. h. um 2,5 Millionen Behandlungsfälle, auf nunmehr 16 Millionen Menschen verzeichnet, die in Deutschland in einer Notaufnahme behandelt wurden. Das entspricht fast einem Viertel der Gesamtbevölkerung. Gründe sind vielfältig: Veränderung der Altersstruktur in der Gesellschaft, Wegfall von Arztpraxen in ländlichen Regionen, steigendes Gesundheitsbewusstsein und Aufklärung. Vgl. etwa Pressemitteilung des Universitätsklinikums Aachen.

 

 

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