Management im Wandel - Von Medizin und Management.

Strategie und Umsetzung - Medizin und Management im Wandel brauchen eine Krankenhausführung, die von der Zukunft her denkt und lenkt.

 

Medizin in der Führungsverantwortung

Wie stark Management im Wandel steht, ist kaum im Bewusstsein. Doch die Auswirkungen sind allgegenwärtig. Der Druck, der auf Führungskräften in Kliniken lastet, beschäftigt uns tagtäglich. Für den leitenden Arzt im Krankenhaus steht schon lange nicht mehr nur die Behandlung der Patienten im Vordergrund. Die Krankenhausversorgung ist einem strukturellen Wandel unterlegen. In der arbeitsteiligen Medizin werden heute Führungskompetenzen verlangt, um sich unter Rahmenbedingungen, die wesentlich durch Erlösdruck einerseits und die Verwaltung knapper Ressourcen andererseits geprägt sind, strategisch gut aufzustellen und dies mit dem medizinischen Team umzusetzen. Langfristig gute Medizin anzubieten und Ökonomie der aktuellen medizinischen Leistung bedingen einander. Nur in Abstimmung mit den ökonomischen Möglichkeiten einer Klinik ist eine qualitativ hochwertige und leistungsfähige medizinische Versorgung für Jedermann auf dem Stand von Medizin und Technik in dem gegebenen Finanzierungssystem auf Dauer abbildbar. Dies erfordert kontinuierlich strukturelle und organisatorische Anpassungen in den medizinischen Fachdisziplinen. Dabei muss die ärztliche Therapiefreiheit und damit das ärztliche Gewissen seine Vorrangstellung vor der Ökomomie behaupten. Unabhängige medizinische Entscheidungen sind eine wesentliche Voraussetzung für gute Medizin. 

Management im Wandel heißt auch: Der Mediziner als Manager steht als Führungs- und führende Fachkraft im heutigen Krankenhaussystem gleich vor einem mehrschichten Rollenkonflikt. Nach der Genfer Deklaration des Weltärztebundes, die auf den Eid des Hippokrates zurückgeht, gelobt jeder Arzt zu Beginn seiner Tätigkeit, dass die Gesundheit seines Patienten oberstes Gebot seines Handelns ist. Jeder Arzt bindet sich bewusst auch 2.400 Jahre nach Hippokrates an eine ethisch und wissenschaftlich verantwortete Medizin.[1] Die ärztliche Therapie- und Behandlungsfreiheit fordert Entscheidungen, die aus persönlicher Verantwortung heraus an den persönlichen Gegebenheiten des Patienten ausgerichtet sind. Doch bereits im Feld der evidenzbasierten Medizin spielen faktische individuelle ökonomische Interessen und Eitelkeiten mit hinein. Studien über empirische Wirksamkeitsnachweise sind Anhaltspunkte. Aber nicht mehr. Ihre Objektivität ist eine wissenschaftliche Illusion. Fachgesellschaften leisten Beiträge, die für den Einzelnen unüberschaubare Geschwindigkeit des Zuwachses medizinischen Wissens zu unterstützten, Vorselektionen von Verzeichnissen vorzunehmen, Ergebnisse zu kondensieren und aufzubereiten und Leitlinien[2] herauszufiltern. Auf die subjektive Gewissens- und Wissensentscheidung von Arzt und Patient kann jedoch in der Anwendung nicht verzichtet werden. So wird immer transparenter, was den Übergang vom Wissens- zum Bewusstseinszeitalter prägt: individuelle Verantwortung für das Ganze.

 

Vertrauen macht die Qualität in der Medizin

Die Qualität einer Dienstleistung – insbesondere in der Medizin – zu vermitteln, wird unter einem Objektivierungsanspruch immer nur begrenzt gelingen können. Der wahnsinnige Zertifizierungsfleiß von Kliniken in den letzten 10-15 Jahren mach das offenbar. Aber auch die bemühte Suche nach harten Qualitätskennzahlen und -indikatoren und deren bis zu einem gewissen Grad immer vorhandene Uneindeutigkeit und Manipulatonsanfälligkeit verdeutlichen ein auf der Stelle treten. Die Verbesserung des Gesundheitszustandes eines Patienten setzt wesentlich sein Mitwirken, die Zeit als wesentliche Heilungskraft und eine tragfähige Vertrauensbasis zwischen Patient und medizinischem Behandlungsteam voraus. In großen Teilen ist Qualität also eine weiche, subjektiv erfahrbare Komponente. Um diese zu erfassen, stellen moderne Kommunikationskanäle wie das Internet für immer besser informierte Patienten das zentrale Medium dar. Wer sich hier über klare Eingriffsindikatoren gut informiert und aufgeklärt fühlt, macht sein Vertrauensurteil daran fest. Findet der Patient dann auch vor Ort vor, was den gebildeten Erwartungen der Medizin und der Hand-in-Hand-Arbeit des medizinischen Teams entspricht, können Struktur-, Prozess-, und Ergebnisqualität wirksam zusammenkommen. Damit Qualität jedoch tatsächlich vor Ort in der Hektik des Tages erlebbar wird, braucht es Führung, die die zahlreichen Stolpersteine auf dem Weg dahin wegräumt und immer wieder aufs Neue alles zusammenbringt.

 

Die Grenzen alten Denkens im Management

Die erlebbaren Ambivalenzen in der Krankenhausführung spiegeln ein gesellschaftliches Phänomen der Gegenwart wieder. Wir befinden uns längst in einer ökonomischen Krise, die die Grenzen mechanistischen Managementdenkens des letzten Jahrhunderts spiegelt: brodelnde Konflikte in sozialen Systemen, starre überkommene Institutionalisierungen, Finanzkrise, Energiekrise, Klimakatastrophe, Massenarmut, Massenmigration, Fundamentalismus.[3] Das Alte ist noch da, aber trägt nicht mehr, und das Neue ist noch nicht erschaffen. Die Gefahr ist, dass aus dem wahrgenommenen Handlungsdruck Pro-Forma-Aktionismus erwächst ("Alter Wein in neuen Schläuchen"), der aber nicht zu neuem Denken führt. Zum Beispiel versuchen Krankenhäuser z.T. mit immensen (aber tatsächlich eher problemverstärkenden) Beratungsaufwand Ihren Kliniken standardisierte Prozessorganisationen wie in der Automobilfertigung überzustülpen, statt sich um wirkliche tragfähige Zukunftsstrategien im Kern der Personal-, Team- und Organisationsentwicklung auseinanderzusetzen. In diesem Übergangsstadium im Schwanken zwischen den Polen befinden wir uns heute.

Management im Wandel [4]
20. Jhd.: Mechanistisches Denken21. Jhd.: Systemisches Denken
Rational verwaltete FunktionenSoziale Systeme, Beziehungsnetzwerke
Lineare Ursache-Wirkungs-PrognosenOffenes Komplexitätsdenken
Zentrale Koordination und KontrolleDezentrale Prozesse der Selbstorganisation
Hierarchie, Bürokratie, Administration von „Business as usual“Crossfunktionale Netzwerke, „Schwarmintelligenz“
Shareholder Value, kurzfristiger Profit„Nachhaltigkeit“, Bewusstsein & Sinn (Beitrag)
Veränderung ist projektbezogen, reaktivKontinuierliche Verbesserung & Innovation
Theorie X - Menschenbild nach McGregor: MA sind tendenziell faul, scheuen Verantwortung, brauchen DruckTheorie Y - Menschenbild nach McGregor: MA sind intrinsisch motiviert, leisten gerne, übernehmen gerne Verantwortung

 

Die alte Denkweise der „Ego“-Maximierung – maximaler materieller Konsum, „größer ist besser“ – und von Individualinteressen getriebene Entscheidungen, die den wirtschaftlichen Aufschwung des Industriezeitalters ganz wesentlich ausmacht, hinterlassen einen Eindruck organisierter Verantwortungslosigkeit für das Ganze und stossen zunehmend auf offenen Widerstand. Die gegenwärtige Realität in vielen Teilen der Wirtschaft sind sich immer weiter hochschraubende Arbeitsbelastungen, Leistungsdruck und abnehmende Freiheitsgrade für das einzelne Glied im System. Das globale System funktioniert nur für eine kleine Minderheit und der Wettlauf gegen die Wand ist für viele Menschen offensichtlich. Widerstand gegen einen modernen westlichen Materialismus und den fehlenden Punkt des „Genug“ äußert sich offen und verdeckt.

Bis heute existiert in den Führungsetagen aus Gewohnheit eine Überzeugung, als müsse es in produktiven Organisationen wie im Krieg zugehen. Konkurrenten werden als Gegner betrachtet, um Kampfgeist anzuspornen. Wettkämpfe und Schlachten werden geführt, Schlagfähigkeit trainiert. Zugehörigkeit bildet sich in kurzfristigem Gewinndenken und Siegesrausch heraus. Doch bei jedem kurzfristigen Sieg bleibt etwas auf der Strecke. Etwa globales Zusammengehörigkeitsgefühl, menschliche Verbindung, Begegnungen auf Augenhöhe. Ein Denken in Sieger und Verlierer, statt einem Denken in Menschlichkeit und Partnerschaft. Dass auch andere Grundhaltungen mit einem entsprechenden Bewusstsein geprägt werden können, zeigt das folgende Beispiel, das uns bei aller Fußballbegeisterung seit Jahren die Schattenseiten westlicher Konditionierung vor Augen führt:[5]

Als europäische Missionare den Aborigines-Kindern Fußballspielen beibringen wollten, benötigten sie dafür über ein Jahr. Nicht etwa weil die Kinder so dumm waren, die z.T. auch komplizierten Spielregeln des Fußballspiels zu erfassen. Ein Jahr dauerte es vielmehr, bis die Kinder den Sinn des Spiels darin fanden, den Gegner zu besiegen. Aus ihrer Natur heraus, wollten sie ein Spiel dann beenden, wenn beide Seiten genauso viele Tore und einen Ausgleich geschaffen hatten. Das Siegen, Dominieren, Beherrschen an sich hatte keinen Wert in der Kultur der Aborigines. 

Wenn sich in der Management-Welt des 21. Jahrhunderts drastisch etwas verändern soll, dann muss sich zuerst die Haltung und dann das Verhalten in Organisationen ändern. Das ist ganz offenbar eine Generationenaufgabe.[6] Gemeinsame Ziele und Möglichkeiten schaffen Verbindung, die das Leben an sich reicher machen. Führungskräfte, die einen neuen Weg suchen und genug von all den Rollenkonflikten im Alltag haben, tun sich jedoch schwer, Veränderungen innerhalb des Systems herbeizuführen. Ständiges Vergleichen und Konkurrenz ist kulturell tief verankert. Sie gibt Standortrückmeldung und Orientierung, worin sich andere unterscheiden. Und in einem spielerischen Wettstreit werden temporär enorme Produktivkräfte freigesetzt. Verantwortung heißt: Den Punkt des Genug realisieren.

Die gute Botschaft: Der Haltungswandel ist schon im Gange, das Menschenbild in der Management-Philosophie des 21. Jahrhunderts distanziert sich vom Management alter Schule, das den Mitarbeiter als reinen Produktionsfaktor, als „Humankapital“, wahrnimmt. Zum Glück entscheiden sich Menschen zunehmend freier, ihrer eigenen Stimme, ihren Werte und Vorstellungen von sozialem Miteinander zu folgen. Menschen sind immer weniger bereit, sich kaufen und für die Kämpfe anderer einspannen zu lassen und fremdgesteuert zu arbeiten. Die Zufriedenheit in der Arbeit richtet sich an den sozialen Erwartungen aus. Die Erwartungen moderner Arbeit orientieren sich an Augenhöhe, Sinnbeitrag und dergleichen. Als Organisation die besten Produkte zu haben, die größten Wachstumsraten, die charismatischsten Chefs, hohe Gehälter und Statussymbole, motiviert allenfalls temporär. Es wird in der Zeit des heutigen Wandels eine Sehnsucht nach echter Zusammenarbeit statt Kampf offenbar.

Medizin und Management - Verantwortung im Gesundheitswesen im 21. Jahrhundert

Die Frage der gesellschaftlichen Verantwortung sollte sich im Gesundheitswesen besonders stellen. Beiträge wie im Spiegel 51/2016,[7] der die Wahrnehmungen zur Top-Down-Führungskultur eines privaten Klinikträgers beschreibt, frustrieren dementsprechend. Wer sich als Führungskraft für Veränderung und Zukunftsgestaltung, für eine andere Qualität des Denkens und Handelns einsetzt, um aus den Mustern der Vergangenheit auszusteigen, muss vor allem gut für sich selbst sorgen, um nicht den Mut zu verlieren. Diese Menschen sind entscheidend: Sie schaffen Räume, in denen Teams andere Qualitäten erfahren und ihre transformierenden Kräfte entfalten. Räume, in denen der Einzelne wieder seinen Weg, persönlichen Sinn und Verantwortung findet, anstatt unter Druck zu stehen und „nur noch“ zu funktionieren.  An diesen Führungspersönlichkeiten hängt viel und auf ihnen lastet noch mehr.

Das Schöne ist: wir treffen sie überall in Kliniken.

Gleichzeitig erreichen sie nichts, wenn die Blickwendung hin zu wirklichen zukünftigen Möglichkeiten, die für viele Menschen funktionieren können, nicht vom Umfeld mitgetragen wird. Wenn es zwischen den Berufsgruppen und Hierarchieebenen kein gemeinsames Denken für und mit den Patienten gibt. Genau diesen Wandel braucht es. Die Herausforderung für Führungskräfte sind mangelnde Rollenvorbilder, wie Führung und Management zukunftsfähig ausgefüllt werden kann und die damit verbundene Herausforderung und Chance den eigenen stimmigen Weg hierfür zu finden.[8]

Wie Arbeitsteilung und damit die Delegation und Neuverteilung von Aufgaben dabei künftig effektiv den Prozessfluss verbessert, kann nur individuell für jeden Behandlungsbereich betrachtet werden. Die Verteilung der Personalbudgets bedarf der Transparenz und muss von Grund auf in gemeinsamen Resolutionen aller Beteiligten neu gedacht werden. Worin findet der Einzelne seinen sinnhaften Beitrag? Digitalisierung und Prozessorganisation in der medizinischen Versorgung und deren Beitrag für eine sichere Organisation der Leistungserbringung haben Potenzial. Sie können die Patientensicherheit und damit die Qualität der Gesundheitsversorgung in gemeinsam getragener Zusammenarbeit, Verantwortung und Transparenz weiter bringen. Eine gesunde Unternehmenskultur ist eine Vertrauenskultur, in die sich Einzelne und Teams voller Kreativität und Schaffenskraft einbringen und entfalten. Alles was bisher geschaffen wurde, wird als Voraussetzung und Training gesehen, die weiter anstehenden Herausforderungen zu bewältigen. Stimmt die Vertrauensbasis, ist ein dynamisches lebendiges Selbstverständnis möglich. Mit Neugier auf Weiterentwicklung. Dynamik ist, was es ist: der normale Fluss des Lebens. In einem statischen Selbstverständnis hingegen geht vieles um Selbstverteidigung, darum, die äußere Fassade zu bewahren, den Status Quo. Sobald Vertrauen verloren geht, schleichen sich Angst und Unsicherheit ein und damit ein stärker statisches Selbstbild. Ihr Übriges tun dazu: Rahmenbedingungen, die Verlierer schaffen. Steigender Druck und Konkurrenzkampf. Tägliche Ärgernisse und Reibereien über unzureichende Arbeitsbedingungen. Widersprüchliche Anforderungen. Schlechte Informationspolitik. Quantitative Überforderung. Zeitdruck. Soziale Konflikte mit Vorgesetzten, Kollegen und Patienten. Traumatisierende Erlebnisse in der Patientenversorung, Leid, Tod, Trauer. Und die Arbeit wird zum Überlebenskampf, um den Lebensunterhalt zu verdienen. 

So ist offensichtlich, dass die Medizin bei aller Sicherheitskultur in der Patientenversorgung auf dem gegenwärtigen Stand von Wissen und Technik für die individuelle Weiterentwicklung einer experimentierfreudigen Kultur des Sich-Ausprobieren-Können bedarf. Eine Kultur, in der Fehler als Chance zum kollektiven Lernen aufgegriffen werden, die mit der Suche nach konstruktiven Lösungen und nicht mit der Suche nach dem Schuldigen quittiert wird. Aufgrund des Fokus auf die Sicherheit der Patienten einerseits, steht ein dynamisches Selbstverständnis andererseits gerade in der Medizin in einem Spannungsverhältnis. Gerade in dieser Öffnung für Weiterentwicklung liegt ein Schlüssel zum Übergang in eine Managementkultur des 21. Jahrhunderts.

Führungsgrundsätze in der Medizin zum Balancieren von Sicherheit in der Routine und Weiterentwicklung 
Haltung zu FehlernMut zu WeiterentwicklungUmgang mit eigenen Fehlern
Nobody is perfect: Wo Menschen handeln, passieren Fehler. Daher alle strukturellen Möglichkeiten der Fehlervermeidung ausschöpfen und das Fehlermachen so schwer wie möglich machen.Ohne Mut für Neues wird nichts Neues geschaffen: Risiken betrachten, begrenzen und Neues dann zu wagen, erlaubt Weiterentwicklung. Bevor Dinge besser werden, werden sie häufig erst schlimmer.Mit Ehrlichkeit entwaffnen: Mit eigenen Fehlern offensiv umgehen und dazu auch andere animieren. Wir werden gleichzeitig mitfühlender und toleranter, sowohl mit uns selbst als auch mit anderen. 
Beim Eintreten von Fehlern, Lösungen statt Schuldige suchen: Der Fehler liegt grundsätzlich im Prozess und nicht in der Person.Schnelle Schadensbegrenzung bei Fehlentwicklungen: Fehler eingestehen heißt, Verantwortung übernehmen und rechtzeitig die Reißleine ziehen.Jeden Fehler nur einmal machen: Fehler reflektieren, um aus ihnen lernen. So entsteht die Chance zur Weiterentwicklung. „Aus Fehlern wird man klug“ ist kein Automatismus.

In der arbeitsteiligen Gesundheitsversorgung braucht es auf allen Seiten hohe Prozessstandards, um durch verlässlich eingespielte gute Routinen die Sicherheit der Versorgung zu gewährleisten. Nicht Einzeltätigkeiten, sondern Verantwortungsbereiche sind für bestmöglichen Prozessfluss und bestmögliche Sicherheitsstandards aufzuteilen und verlässlich zu leben. Eindeutige, praktikabel umsetzbare Verantwortungsklärung braucht es ganz besonders in einer wirksamen Prozessorganisation, in der Ärzte rotieren und unterschiedlichsten Aufgaben nachgehen und dadurch im Tagesgeschäft in festen Teams vor Ort immer nur Partner auf Zeit sind. Dazu bedarf es Kommunikation und Verantwortungsteilung, Qualifikation, Praxis und lebenslanges Weiterlernen in allen Rollen. Gute Führung im Veränderungsprozess heißt, dass Führungskräfte vom Ergebnis her denken und die Rolle annehmen, ihre zu Teams begleiten, die für sie stimmigen Wege in die Zukunft zu gehen.

  • Dass Teams für gemeinsame Ziele brennen, ist kein Zufall.
  • Dass die Medizin nach aktuellem Stand von Wissenschaft und Technik individuell für den Patienten stimmt und nicht „irgendwie“ improvisiert wird, bedarf einer verantwortungsvollen Rahmung.
  • Und dass die arbeitsteilige Leistung nicht willkürlich, sondern im Schulterschluss aller Berufsgruppen sicher und transparent optimal organisiert ist, ist eine Daueraufgabe in einem sich schnell weiterentwickelnden Feld.[9]

Der Patient geht zurecht davon aus, dass er dies von Kliniken erwarten kann.

In unseren Projektreferenzen finden Sie viele positive Beispiele. Gestalten Sie Ihren eigenen Weg. Wir unterstützen Sie dabei gerne.

  


[1] Vgl. Flashar, Hellmut (2016): Hippokrates, Meister der Heilkunst, C.H. Beck. (Ein Blick ins Buch werfen oder direkt bestellen (Amazon))

[2] Vgl. Lelgemann, Monika und Günter Olenschläger, Evidenzbasierte Leitlinien und Behandlungspfade – Ergänzung oder Widerspruch? in: Der Internist, 47. Jg., Nr. 7, 2006, S. 690-697. Leitlinien haben die Aufgabe, das umfangreiche medizinische Wissen mit seinen unterschiedlichen Standpunkten systematisch darzulegen, methodisch und klinisch zu bewerten und unter Abwägung von Nutzen und Schaden das derzeitige Vorgehen der Wahl zu definieren. Einige Fachgesellschaften, wie z. B. die Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG), gehen weiter und definieren fachliche Standards und Strukturen moderner Medizin für die Zertifizierung von Organkrebs- und Kompetenzzentren (z.B. Endoprothetik). Andere wie die Deutsche Krebsgesellschaft (DKG) bieten Zertifizierung durch ein unabhängiges Zertifizierungsinstitut, OnkoZert, an. Insgesamt geht es um Überprüfung der Struktur- und Prozessqualität sowie in der Dokumentation und Auswertung von Kennzahlen zur Ergebnisqualität. Die qualitätsgesicherte Ausbildung, Weiterbildung und Fortbildung der Ärzte und Mitarbeiter eines „Onkologischen Zentrum“ gilt dabei als wichtigster Garant einer hochwertigen und umfassenden medizinischen Versorgung. Gerade auch in sehr kostenintensiven und nebenwirkungs- und komplikationsreiche Therapien wie in der Hämatologie und Onkologie spielt der Raum für interdisziplinär abgestimmte individualisierte Therapie- und Behandlungskonzepte eine große Rolle

[3] Hans Rudi Fischer betont bereits seit 1992 die notwendige Abkehr vom traditionellen Management hin zu ganzheitlichem vernetzten, systemischen „Management“-Denken, oder „Management des Sozialen“. Beim systemischen Denken geht es um die Blickerweiterung auf unsere Denk- und Handlungsräume. Vgl. Fischer, Hans Rudi (1992): Management by bye? Philosophische Nachschläge zum Abschied vom Prinzipiellen. In: J. Schmitz, P., Gester u. B. Heitger (Hg), Managerie, 1. Jahrbuch für systemisches Denken und Handeln im Management, Heidelberg, S. 15-40.

[4] Vgl. Kaltenecker, Siegfried (2016). Selbstorganisierte Teams führen, Arbeitsbuch für Lean & Agile Professionals, dpunkt.verlag; (Ein Blick ins Buch werfen oder direkt bestellen (Amazon)) Brandes, Ulf et. al. (2014): Management Y, Agile, Scrum, Design Thinking & Co.: So gelingt der Wandel zur attraktiven und zukunftsfähigen Organisation, Campus. (Ein Blick ins Buch werfen oder direkt bestellen (Amazon))

[5] Vgl. Hartmann, Thom (2000): Unser Ausgebrannter Planet: Von der Weisheit der Erde und der Torheit der Moderne, Riemann. (Ein Blick ins Buch werfen oder direkt bestellen (Amazon))

[6] Was sich dafür von der Mosesgeschichte lernen lässt vgl. www.krankenhausberater.de/impulse/impulsgeschichten/detail/news/the-art-of-change-die-blickwendung-hin-zum-gelobten-land/.

[7] Vgl. Der Spiegel 51/2016: Ein krankes Haus, S. 14 ff.

[8] C. Otto Scharmer hat mit der „Theorie U“ die Grundlagen für das Führen von der entstehenden Zukunft her geschaffen. Dem Ego-Bewusstsein, das auf das Eigenwohl konzentriert ist, wird ein „Ökosystem-Bewusstsein“, das auf das Wohl aller, ausgerichtet ist, entgegengesetzt. Dieser Bewusstseinswandel betrifft nicht nur Individuen, sondern auch Teams, Gruppen und Organisationen bis hin zur Gesellschaft als Ganzes. Vgl. Scharmer, C. Otto (2015): Theorie U, Von der Zukunft her führen, Presencing als soziale Technik, 4. Auflage, Carl-Auer (Ein Blick ins Buch werfen oder direkt bestellen (Amazon))

[9] Vgl. Eberts, Elke (2015): Gestaltungsraum als Führungskraft: Die Zusammenarbeit verbessern. In: CNE.fortbildung 02.2015, S. 7-11; Eberts, Elke | Ruhl, Stefan (2015): Auf Augenhöhe - Interprofessionelle Zusammenarbeit. Besser abgestimmte Abläufe, Aufgaben und Kompetenzen neu verteilen. In: CNE.fortbildung 02.2015, S. 1-6. 

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Verantwortlich für Redaktion und Inhalt: Dr. Elke Eberts und Stefan Ruhl.