Entlassmanagement - den Prozess vom Ende her denken.

Das Bundesschiedsamt hat am 17.10.16 per Schiedsspruch im Konflikt von GKV und DKG zum Entlassmanagement und Casemanagement entschieden.

 

Rahmenvertrag Entlass Management, GKV Versorgungsstärkungsgesetz (VSG) und GKV Versorgungstrukturgesetz (VStG)

Durch die §§ 39 und 112 SGB V wurde das Management der Entlassung ein fester Teil der Behandlung in der Klinik. Das GKV VStG vom 22.12.2011 forderte seinerzeit verschiedene Änderungen v. a. des SGB V. Das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV VSG) ist im Lichte der Fortführung des GKV VStG zu sehen. Es geht im GKV VSG um die Sicherung der medizinischen Versorgung, um den bedarfsgerechten Zugang der Versicherten zur Versorgung, etwa durch Terminservices, um innovative Versorgungen v. a. durch Selektivverträge und um erweiterte Leistungsansprüche der Versicherten.

Mit dem GKV VSG wurden die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband gem. § 39 I a S. 9 SGB V beauftragt, einen Rahmenvertrag über das Entlassmanagement bis zum 31.12.2015 zu schließen. Dabei konnte zunächst nicht in allen Punkten eine Einigkeit der Parteien erzielt werden. Etwa in der Gestaltung des Entlassplans zum Abschluss des stationären Aufenthaltes. Und so hat das Bundesschiedsamt am 13.10.2016 über den Rahmenvertrag entschieden. Im Ergebnis wurden Inhalte festgesetzt, die den klaren Rechtsanspruch der Versicherten auf ein Entlassmanagement gegen das Krankenhaus sowie die Unterstützung durch die Kranken- bzw. Pflegekasse durchsetzen u. a. 

  • Patienten haben einen Anspruch auf einen Entlassbrief und einen Medikationsplan.
  • Krankenhausärzte können bei Bedarf Arzneimittel, Verband-, Heil- und Hilfsmittel, häusliche Krankenpflege und Soziotherapie für bis zu sieben Tage verordnen. Für diesen Zeitraum können sie zudem eine Arbeitsunfähigkeit feststellen.

Dagegen hatte die DKG geklagt. Sie kritisierte, dass das formale Entlassmanagement unabhängig vom faktischen Bedarf für jeden Patienten durchzuführen ist. Das bedeutet, dass zumindest ein Aufklärungsgespräch zur Weiterversorgung und das Ausfüllen von zwei Formblättern zusätzlich erforderlich werden. Für die DKG ist dies ein „bürokratisches Monster“. Die Vertragspartner haben sich dann auf eine Änderungsvereinbarung vom 6.6.2017 verständigt, worauf die DKG ihre Klage zurückgezogen hat. Der Rahmenvertrag Entlassmanagement trat mit diesen Änderungen zum 01.10.2017 in Kraft.

 

Rahmenvertrag Entlassmanagement - Ein externer Eingriff in den internen Prozess der Organisation

Das Entlassmanagement soll v. a. den Übergang der Patienten von der Klinik in den ambulanten Sektor verbessern. Lücken in der Versorgung  nach dem Aufenthalt in der Klinikund direkte Wiedereinweisungen ins Krankenhaus sollen vermieden werden. Klärung der Nachversorgung und Entlassmanagement müssen nun rechtlich verbindlich von Kliniken umgesetzt werden. Das Organisieren von Rehabilitation bzw. von Anschlussheilbehandlung, das Bereitstellen von Hilfsmitteln oder die Wahl eines ambulanten Pflegedienstes sind wichtige Felder. Der Rahmenvertrag vertritt damit die Interessen der Patienten. Dies organisatorisch auszugestalten ist jedem Haus selbst überlassen.

Es zeigt sich an dieser Stelle, dass Gesetzgeber und Rechtsprechung als externe Instanzen und "Anwälte" des Patienten zunehmend in die interne Prozessgestaltung der Krankenhäuser eingreifen. Dabei werden Kliniken, die bereits ein strukturiertes Entlassmanagement haben, genauso in die Haft genommen wie "Chaos-Organisationen", denen berufsgruppen- und sektorenübergreifendes Management noch ein Fremdwort ist. Es fließt in die Diskussion nicht ein, dass bereits heute Kliniken den Expertenstandard für Entlassmanagement in der Pflege (entwickelt vom DNQP) strukturiert nutzen. Im Zeitalter der DRG ist eine strikte Umsetzung einer Prozessorganisation bis hin zur Entlassung und zur Nachversorgung wichtig. Viele Kliniken bieten seit Jahren Überleitungen (als Case Management im engen Sinne) an. Die Entwicklung hat das Case Management bzw. den Fallmanager zu einem oft benutzten Begriff in der Welt der Klinik werden lassen. Mit den diversesten Zuschreibungen von Inhalten. Angebote des Sozialdienstes gehen z.T. im Case Management mit auf. Wie weit jede Klinik den Bereich des Case Managements spannt, ist im eigenen Ermessen. Die Aufgaben begrenzen sich nicht auf die Koordination der Entlassung, sondern können etwa beim Managen der Einweisungen  vor dem geplanten Klinikaufenthalt starten. Sie können die Koordination von Behandlungspfaden und die laufende Kommunikation mit dem Patienten umfassen bis hin zur Anleitung der Patienten im häuslichen Bereich nach der Entlassung. Die Schnittstellen zum Managen von Betten und Verweildauern sind evident. Und: Alle Berufsgruppen in der Klinik profitieren von einer gut koordinierten Zusammenarbeit durch solche Managementstellen. 

Unabhängig vom bestehenden Stand ihres Entlassmangements haben die Häuser jetzt Hausaufgaben zu erledigen. Nun wird der Patient seinen Anspruch einfordern können. Anstatt sich über die Mehrbelastung der Kliniken zu ärgern, bleibt den Kliniken v. a., den Impuls für eine weitere Entwicklung des eigenen Entlassprozesses zu nutzen. In der Planung und Umsetzung des Prozesses stecken in jedem Fall hohe Effizienzressourcen. Dabei ist zentral, die Behandlung als Prozess vom Ende her zu denken und das Zusammenwirken aller Beteiligten in der Kürze der Verweildauer gut zu koordinieren. Nur so wird systematisch für alle an der Versorgung Beteiligten ein fallabschließendes Arbeiten möglich. Ohne die eigene Tätigkeit immer wieder unterbrechen und neu aufgreifen zu müssen. Für den Arzt wird die Delegation von Managementprozessen ein zentraler Punkt, will man den Arzt nicht mit weiterer Bürokratie überhäufen. Entscheidend für eine gelingende Organisation der Prozesse ist es dann, das Denken in Berufsgruppen in ein Denken als Behandlungsteam aufzulösen. Jenseits aller extern forderbaren Anforderungen ist die Weiterentwicklung dieses kulturellen Selbstverständnisses wichtig für das Gelingen der Prozesse. Damit ist es auch die Herausforderung für die Führung der Klinik in den nächsten Jahren - eine strategische Neuaufstellung und Umsetzung einer Prozessorganisation. 

 

Koordiniertes Entlassmanagement

Ganz unabhängig von den Eingaben des Gesetzgebers, wächst der Druck auf ein koordiniertes Entlassmanagement auch von interner Seite: Ein koordiniertes Entlassmanagement sorgt bei Patienten, Mitarbeitern und nachgelagerten Versorgernn für Entlastung im Alltag. Ein zunehmender Fachkräftemangel bei stetig steigenden Patientenzahlen ist bereits heute zu bewätligen.[1] Immer weniger Ärzte und Pflegende betreuen immer mehr Patienten in immer kürzerer Zeit. So werden immer mehr Mediziner aus dem Klinikbetrieb austreten und immer weniger Nachwuchs nachrücken. Nur Abteilungen, die organisatorische Verschlankungen konsequent umsetzen, können sich so aufstellen, dass ein Fokus auf die medizinische Kerntätigkeiten gelingt.

Der Mangel an  Fachkräften in deutschen Kliniken ist allgegenwärtig. Um dem entgegenzuwirken, hat sich Zeit ein riskanter Trend entwickelt: Personalleasing. Das festangestellte Personal steht für die Behandlungsqualität und Versorgungssicherheit. Durch eine ungleiche Bezahlung bei gleicher Qualifikation sind Konflikte vorprogrammiert.[2]  Erschwerend kommt noch hinzu, dass die Leasingärzte nicht in die Klinikstruktur eingebunden sind und sich daher nur mit „zeitfressenden“ organisatorisch-administrativen Aufgaben befassen, wenn dies von der Klinik sehr gut gemanagt ist. Ansonsten verbleiben die Tätigkeiten beim medizinische Stammpersonal. Es kommt eine Unwucht in Teams, die gefährlichen Zündstoff liefert. Leasingpersonal kann keinen langfristig gebundenen Leistungsträger ersetzen, der sich der Klinik verbunden fühlt.


Mit besserer Struktur- und Prozessqualität zu besserer Ergebnisqualität

Mit einem Zitat von Steve Jobs kann das Beschreiten neuer Wege in der Entbürokratisierung medizinischer Prozesse auf den Punkt gebracht werden: “Lassen Sie sich nicht von Dogmen einengen. Dogmen sind das Ergebnis des Denkens anderer Menschen... haben Sie Mut, Ihrem Herzen und ihrer Intuition zu folgen.“  Suchen Sie sich Ihre individuell passenden Lösungen, die Sie dem gemeinsamen Ziel in der Patientenversorgung näher bringen.

Die “neue Welt”  fordert den Wertewandel hin zu einer Versorgung der Patienten auf Augenhöhe. Ein zentraler Punkt in der Diskussion ist idie Entlassung. Die Verweildauer in der Klinik hat sich in den letzten Jahrzehnten mehr als halbiert – bei einer deutlich höheren Qualität der Behandlung. Der Fokus liegt heute auf der gezielten Behandlung der Hauptdiagnose. Ziel ist ein besserer Zustand in Bezug auf die Hauptdiagnose. Die Behandlung zielt darauf ab, den Patienten mit einem definierten (Behandlungs-) Ergebnis in einer gegebenen Zeit zu entlassen bzw. in weiter versorgende Strukturen zu verlegen. Gerade Aufnahme- und Entlasstag werden strikt organisiert. Im Sinne des Erfolgs der Behandlung gilt es, vom Ende der Behandlung her zu denken und die Entlassung, einen effektiven Abschluss, zu planen. Es geht um gemeinsamen Fokus und Transparenz. Wie geht es dem Patienten in diesem Wandel? Ist die kurze Liegedauer auf eine bessere Organisation der Behandlung zurückzuführen und auf die Konzentration auf das primäre Ziel, dann ist die stationäre medizinisches Versorgung hierzulande wohl effektiv. Verschwendung im System wird vermieden. Beschränkte Ressourcen werden bedarfsorientiert eingesetzt. Zuwendung wird zu einer Frage der Qualität nicht der Quantität.

Dem Gedanken entspricht es, die Prozesse und Routinen auf Station wohl zu ordnen: Morgens die Patienten mit fertigem Arztbrief zu entlassen, die anwesenden Patienten zu versorgen und dann elektive Patienten einzubestellen bzw. die Patienten aus der Notaufnahme zu übernehmen. Doch wenn es um die Konkretisierung geht – das heißt, der Patient soll morgens sein Zimmer verlassen, damit es dem schon nachfolgenden Patienten wieder zur Verfügung steht, wird die Diskussion für die Mitarbeiter oft schwierig. Dabei schafft das Festlegen einer Entlasszeit die Basis für das Bettenmanagement und erleichtert allen auf Station das Arbeiten. Der Patient selbst profitiert vom Paradigmenwechsel: geringere Wartezeiten bei der Entlassung ebenso wie bei der Aufnahme, mehr Transparenz zum eigenen Gesundheitszustand durch laufende enge Einbindung in den Behandlungsprozess sind zwei zentrale Argumente. Angehörige sind gar nicht so schlecht organisiert – wenn sie sich nur rechtzeitig auf den Entlasstermin einstellen können. Patient und/ bzw. Angehöriger sind durch die laufende Entlassplanung auch organisatorisch in die Behandlung einbezogen. Dies kann der Anfang einer neuen Qualität im Arzt-Patienten-Verhältnis sein...

Wir bieten für die vertiefte Reflexion regelmäßig ein Seminar zum Stationsmanagement beim BBDK an.

 


[1]  Vor dem Ärztemangel im ambulanten und stationären Bereich wird seit spätestens 2010 gewarnt. Vgl. KBV: „Studie zur Altersstruktur- und Arztzahlenentwicklung“; 09/2010, WifOR/ PWC: „Fachkräftemangel – Stationärer und ambulanter Bereich bis zum Jahr 2030“;  10/2010,  „Fachkräftemangel 2003“, in: f&w, 06/2010, S. 579. Gerade die jungen Mediziner wollen erleben, dass es die richtige Entscheidung ist, ihre Karriere im Krankenhaus - nicht im Ausland und nicht in der Industrie - aufzubauen. Sie wollen von Chefs lernen und sie nicht fürchten und sie wollen flache Hierarchien. Dabei wird der Arztberuf zunehmend weiblich: Frauen stellen über 40% der Ärzteschaft und über 60% der Studierenden der Medizin. Wer da ein funktionierendes Management System aufbaut und eine Kultur schafft, die Erwerbsbiografie in der Phase der Familiengründung mit einer bewussten Vereinbarkeit von Familie und Beruf anspricht, der erschließt sich das künftig mit Abstand größte Reservoir an Fachkräften. Vgl. o.V.: „Berufsmonitoring Medizinstudenten“, 09/2010. Zudem helfen Mediziner, die aus dem Ausland zu uns kommen, Fachkräftemangel zu bewältigen. Vgl. Roeder, N.: „ Erhöhung der Medizinstudienplätze um 15 Prozent“, in: f&W, 06/2010, S. 585.  Nur wenn sie sich willkommen und wertgeschätzt fühlen, werden sie ihr volles Potenzial entfalten, die fremde Sprache perfekt erlernen und neue medizinische Standards und Verfahren zu verinnerlichen. Etwa braucht es neue Wege der Erstellung von Arztbriefen bei nicht muttersprachlichen Ärzten.

[2] Kliniken zahlen für Fachpersonal  nicht selten ca. 60 Euro bis 80 Euro/ Std.- der Lohn liegt damit gegenüber einem Festangestellten fast doppelt so hoch.

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