Entlassmanagement - den Prozess vom Ende her denken.

Das Bundesschiedsamt hat am 17.10.16 per Schiedsspruch im Konflikt von GKV und DKG zum Entlassmanagement und Casemanagement entschieden.

 

Rahmenvertrag Entlass Management, GKV Versorgungsstärkungs- (VSG) und GKV Versorgungstrukturgesetz (VStG)

Durch die §§ 39 und 112 SGB V ist das Management der Entlassung als ein fester Teil der Behandlung in der Klinik definiert. Das GKV VStG vom 22.12.2011 forderte diverse Änderungen v. a. des SGB V. Das GKV VSG ist im Lichte der Fortführung des GKV VStG zu sehen. Es geht im GKV VSG um die Sicherung der medizinischen Versorgung, um den zügigen Zugang der Versicherten zur Versorgung, um innovative Versorgung v. a. durch Selektivverträge und um weitere Ansprüche der Versicherten.

Mit dem GKV VSG wurden die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV Spitzenverband gem. § 39 I a S. 9 SGB V beauftragt, einen Rahmenvertrag über das Entlass- Management bis zum 31.12.2015 zu schließen. Erst konnte nicht in allen Punkten eine Einigkeit der Parteien erzielt werden. Etwa beim Entlassplan zum Abschluss der stationären Phase. Und so hat das Bundesschiedsamt am 13.10.2016 darüber entschieden. Im Ergebnis wurden Inhalte festgesetzt, die den klaren Rechtsanspruch der Versicherten auf ein Entlass Management gegen die Klinik sowie die Unterstützung durch die Kranken- bzw. Pflegekasse durchsetzen. U. a. 

  • Patienten haben einen Anspruch auf einen Entlassbrief und einen Medikationsplan.
  • Klinikärzte können bei Bedarf Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel, häusliche Krankenpflege und Soziotherapie für bis zu sieben Tage verordnen. Für den Zeitraum können sie zudem die Arbeitsunfähigkeit feststellen.

Dagegen hatte die DKG geklagt. Sie kritisierte, dass das formale Entlass- Management undifferenziert für jeden Patienten zu tun sein. D.h., dass stets ein Aufklärungsgespräch zur Weiterversorgung und das Füllen von zwei Formblättern zusätzlich erforderlich werden. Der DKG ist dies zu bürokratisch. Die Vertragspartner haben sich nun am 6.6.2017 neu verständigt, worauf die DKG ihre Klage zurückgezogen hat. Der Rahmenvertrag Entlass- Management trat mit den Änderungen zum 01.10.2017 in Kraft.

 

Rahmenvertrag Entlass Management - Ein externer Eingriff in den internen Prozess der Klinik

Das Entlass- Management soll v. a. den Übergang der Patienten von der Klinik in den ambulanten Sektor verbessern. Lücken in der Versorgung  nach dem Aufenthalt in der Klinik und direkte Wiedereinweisungen in die Klinik sollen vermieden werden. Klärung der Nachversorgung und Entlass- Management müssen nun rechtlich verbindlich von Kliniken umgesetzt werden. Das Organisieren von Reha bzw. von AHB, das Bereitstellen von Hilfsmitteln oder die Wahl eines ambulanten Pflegedienstes sind wichtige Felder. Der Rahmenvertrag vertritt damit die Interessen der Patienten. Dies weiter auszugestalten ist jedem Haus selbst überlassen.

Es zeigt sich an der Stelle, dass Gesetzgeber und Rechtsprechung als externe Instanzen und "Anwälte" des Patienten zunehmend in die internen Prozesse der Kliniken eingreifen. Dabei werden Kliniken, die bereits ein strukturiertes Entlass- Management haben, genauso in die Haft genommen wie "Chaos-Organisationen", denen berufs- und sektorenübergreifendes Management noch ein Fremdwort ist. Es fließt in die Diskussion nicht ein, dass bereits heute Kliniken den Expertenstandard für Entlass- Management in der Pflege (entwickelt vom DNQP) strukturiert nutzen. Im Zeitalter der DRG ist eine strikte Umsetzung einer Prozessorganisation bis hin zur Entlassung und zur Nachversorgung wichtig. Viele Kliniken bieten seit Jahren Überleitungen (Case Management im engen Sinne) an. Die Entwicklung hat das Case Management bzw. den Fallmanager zu einem oft benutzten Begriff in der Welt der Klinik werden lassen. Mit den diversen Zuschreibungen von Inhalten. Angebote des Sozialdienstes gehen z.T. im Case Management mit auf. Wie weit jede Klinik den Bereich des Case Managements spannt, liegt im eigenen Ermessen. Die Aufgaben begrenzen sich nicht auf die Koordination der Entlassung, sondern können etwa beim Managen der Einweisungen vor dem geplanten Klinikaufenthalt starten. Sie können die Koordination von Behandlungspfaden bis hin zur Anleitung der Patienten im häuslichen Bereich nach der Entlassung umfassen. Die Schnittstellen zum Managen von Betten und Verweildauern sind evident. Und: Alle Berufsgruppen in der Klinik profitieren von einer gut koordinierten Zusammenarbeit durch solche Managementstellen. 

Unabhängig vom bestehenden Stand ihres Entlass- Managements haben die Häuser jetzt Hausaufgaben zu erledigen. Nun wird der Patient seinen Anspruch einfordern können. Anstatt sich über die Mehrbelastung der Kliniken zu ärgern, bleibt den Kliniken v. a., den Impuls für eine weitere Entwicklung des eigenen Entlassprozesses zu nutzen. In der Planung und Umsetzung des Prozesses stecken in jedem Fall hohe Effizienzpotenziale. Dabei ist zentral, die Behandlung als Prozess vom Ende her zu denken und das Zusammenwirken aller Beteiligten in der Kürze der Verweildauer gut zu koordinieren. Nur so wird systematisch für alle an der Versorgung Beteiligten ein fallabschließendes Arbeiten möglich. Ohne die eigene Tätigkeit immer wieder unterbrechen und neu aufgreifen zu müssen. Für den Arzt wird die Delegation von Managementprozessen ein zentraler Punkt, will man den Arzt nicht mit weiterer "Bürokratie" überhäufen. Entscheidend für effiziente Prozesse ist es dann, das Denken in Berufsgruppen in ein Denken als Team von Behandlern aufzulösen. Jenseits aller extern Anforderungen ist die Entwicklung dieses kulturellen Selbstverständnisses wichtig für das Gelingen der Prozesse. Damit ist es auch die Herausforderung für die Führung der Klinik in den nächsten Jahren - eine strategische Neuaufstellung und Umsetzung einer Prozessorganisation. 

 

Koordiniertes Entlass Management

Ganz unabhängig von den Eingaben des Gesetzgebers, wächst der Druck auf ein koordiniertes Entlass Management auch von interner Seite: Es sorgt bei Patienten, Mitarbeitern und nachgelagerten Versorgern für Entlastung im Alltag. Der Fachkräftemangel bei stetig steigenden Patientenzahlen ist bereits heute zu bewältigen.[1] Immer weniger Ärzte und Pflegende betreuen immer mehr Patienten in immer kürzerer Zeit. Die Gefahr: Es werden immer mehr Mediziner aus dem Klinikbetrieb austreten und immer weniger Nachwuchs nachrücken. Nur Abteilungen, die organisatorische Verschlankungen konsequent umsetzen, können sich so aufstellen, dass ein Fokus auf die medizinische Kerntätigkeiten gelingt.

Um dem Mangel an  Fachkräften in deutschen Kliniken entgegen zu wirken, hat sich ein riskanter Trend entwickelt: Personalleasing. Das fest angestellte Personal steht für die Behandlungsqualität und Versorgungssicherheit. Durch eine ungleiche Bezahlung bei gleicher Qualifikation sind Konflikte vorprogrammiert.[2] Erschwerend kommt hinzu, dass das Leasingpersonal nicht in die internen Strukturen eingebunden ist und sich daher nur mit administrativen Aufgaben befassen, wenn dies von der Klinik auch gut gemanagt ist. Ansonsten verbleiben diese beim medizinischen Stammpersonal. Es kommt eine Unwucht in Teams, die Zündstoff liefert. Leasingpersonal kann keinen langfristig engagierten Leistungsträger ersetzen, der sich der Klinik verbunden fühlt.


Mit besserer Struktur- und Prozessqualität zu besserer Ergebnisqualität

Mit dem Appell von Steve Jobs können neue Wege in der Entbürokratisierung medizinischer Prozesse gefunden werden: “Lassen Sie sich nicht von Dogmen einengen. Dogmen sind das Ergebnis des Denkens anderer Menschen... haben Sie Mut, Ihrem Herzen und ihrer Intuition zu folgen.“  Suchen Sie individuell passende Lösungen, die Sie dem gemeinsamen Ziel in der Patientenversorgung näher bringen.

Die “neue Welt” fordert den Wandel hin zu einer Versorgung der Patienten auf gleicher Augenhöhe. Ein zentraler Punkt ist die Entlassung. Die Verweildauer in der Klinik hat sich in den letzten Jahrzehnten mehr als halbiert – bei mehr Qualität der Behandlung. Der Fokus liegt heute auf der gezielten Behandlung der Hauptdiagnose. Ziel ist ein besserer Zustand in Bezug auf diese. Die Behandlung zielt darauf ab, den Patienten mit einem definierten (Behandlungs-) Ergebnis in einer gegebenen Zeit zu entlassen bzw. in weiter versorgende Strukturen zu verlegen. Gerade Aufnahme- und Entlasstag werden strikt organisiert. Im Sinne des Erfolgs der Behandlung gilt es, vom Ende der Behandlung her zu denken und die Entlassung, einen effektiven Abschluss, zu planen. Es geht um gemeinsamen Fokus und Transparenz. Wie geht es dem Patienten in diesem Wandel? Ist die kurze Liegezeit auf eine bessere Organisation zurückzuführen und auf den Fokus auf das primäre Ziel, dann ist die stationäre medizinisches Versorgung wohl effektiv. Verschwendung im System wird vermieden. Beschränkte Ressourcen werden bedarfsorientiert eingesetzt. Zuwendung wird zu einer Frage der Qualität nicht der Quantität.

Dem Gedanken entspricht es, die Prozesse und Routinen auf Station wohl zu ordnen: Morgens die Patienten mit fertigem Arztbrief zu entlassen, die anwesenden Patienten zu versorgen und dann elektive Patienten einzubestellen bzw. die Patienten aus der Notaufnahme zu übernehmen. Doch wenn es um die Konkretisierung geht – das heißt, der Patient soll morgens sein Zimmer verlassen, damit es dem schon nachfolgenden Patienten wieder zur Verfügung steht, werden immer wieder zahlreiche Hindernisse zitiert. Dabei schafft das Festlegen einer Entlasszeit die Basis für das Bettenmanagement und erleichtert allen auf Station das eigenverantwortliche (Zu-) Arbeiten. Der Patient selbst profitiert vom Paradigmenwechsel: geringere Wartezeiten bei der Entlassung ebenso wie bei der Aufnahme, mehr Transparenz zum eigenen Gesundheitszustand durch laufende enge Einbindung in die Behandlung sind zwei zentrale Argumente. Angehörige sind gar nicht so schlecht organisiert – wenn sie sich nur rechtzeitig auf den Entlasstermin einstellen können. Patient und/ bzw. Angehöriger sind durch die laufende Entlassplanung auch organisatorisch in die Behandlung einbezogen. Dies kann der Anfang einer neuen Qualität im Arzt-Patienten-Verhältnis sein.

Wir bieten für die vertiefte Reflexion regelmäßig ein Seminar zum Stationsmanagement beim BBDK an.

 


[1]  Zum seit 2010 antizipierten Ärztemangel im ambulanten und stationären Bereich vgl. KBV: „Studie zur Altersstruktur- und Arztzahlenentwicklung“; 09/2010, WifOR/ PWC: „Fachkräftemangel – Stationärer und ambulanter Bereich bis zum Jahr 2030“;  10/2010,  „Fachkräftemangel 2003“, in: f&w, 06/2010, S. 579. Gerade die jungen Mediziner wollen erleben, dass es die richtige Entscheidung ist, ihre Karriere hierzulande im Krankenhaus - nicht im Ausland und nicht in der Industrie - aufzubauen. Sie wollen von Chefs lernen und sie nicht fürchten und sie wollen flache Hierarchien. Dabei wird der Arztberuf zunehmend weiblich: Frauen stellen über 40% der Ärzteschaft und bereits über 60% der Studierenden der Medizin. Wer die Erwerbsbiografie in der Phase der Familiengründung mit einer bewussten Vereinbarkeit von Familie und Beruf anspricht, der erschließt sich das künftig mit Abstand größte Reservoir an Fachkräften. Vgl. o.V.: „Berufsmonitoring Medizinstudenten“, 09/2010. Zudem helfen Mediziner, die aus dem Ausland zu uns kommen, Fachkräftemangel zu bewältigen. Vgl. Roeder, N.: „ Erhöhung der Medizinstudienplätze um 15 Prozent“, in: f&W, 06/2010, S. 585.  Nur wenn sie sich willkommen und wertgeschätzt fühlen, werden sie ihr volles Potenzial entfalten, die fremde Sprache perfekt erlernen und neue medizinische Standards und Verfahren lernen. Etwa braucht es neue Wege des Erstellens von Arztbriefen bei nicht muttersprachlichen Ärzten.

[2] Der Lohn, der für Leasingpersonal gezahlt wird, liegt gegenüber einem Festangestellten oft fast doppelt so hoch.

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