Die Notfallversorgung in deutschen Kliniken.

Die Versorgung ambulanter Notfälle ist in deutschen Kliniken den letzten Jahren gewachsen wie kein anderer Bereich. DKG und DGINA legten ein Gutachten vor.

Notaufnahmen in Kliniken

Notaufnahmen in Kliniken sind an 365 Tagen im Jahr rund um die Uhr offen für Patienten mit mehr oder weniger vitalen Problemen. Schnupfen, Herzinfarkt, schwerste Verletzungen: Jedes Jahr werden in den deutschen Notaufnahmen rund 21 Mio. Patienten versorgt – die Tendenz ist steigend. In der Notaufnahme muss rasch über die Dringlichkeit der Behandlung entschieden werden, um Patienten mit zeitkritischen Krankheiten und Verletzungen gut zu behandeln. Patienten mit mehrfachen Erkrankungen, die demografische Entwicklung, aber auch zunehmende Aggression der Patienten und ihrer Begleitpersonen stellen Herausforderungen bei der Sicherung dieser Qualität dar.

Unterfinanzierung ambulante Notfälle in Kliniken

In der letzten Woche wurde das von der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und der Deutschen Gesellschaft für interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA) beauftragte "Gutachten zur ambulanten Notfallversorgung im Krankenhaus" öffentlich. In einer aufwändigen Kostenträger Kalkulation konnten dabei erstmals harte Zahlen für die Unterfinanzierung der bei der KV abgerechneten ambulanten Notfällen in Kliniken ermittelt werden. Das Ergebnis auf Basis der 55 Kliniken, die sich an der Studie beteiligt haben, spricht für sich: im Mittel 126 € Kosten pro Fall (nach Abgrenzung von Investitionen) stehen etwa 32 € EBM Erlöse gegenüber. Hochgerechnet auf alle Kliniken bedeutet dies ein Defizit von Mrd. in der ambulanten Notfallversorgung.

Zugleich ist in den letzten Jahren die Zahl der in der Klinik behandelten ambulanten Notfälle stetig um mehrere Prozent pro Jahr gestiegen. In 2012 auf 2013 weist das Gutachten eine Steigerung der Fälle von 6% aus, bei den gesetzlich Versicherten sogar von 9% (!). Eine Erklärung liefert das Gutachten mit. Die Bereitschaftsdienste der KV decken bei der Mehrheit der Kliniken weniger als 50% der sprechstundenfreien Zeiten der Arztpraxen ab. Im Ergebnis sollten 33% der ambulanten Fälle der Kliniken so im vertragsärztlichen Bereich der KV bedient werden. Wenn diese im Krankenhaus vorstellig werden und die klinische Notaufnahme sie nicht an den Notärztlichen Dienst übergeben kann, dann bleibt der Klinik im deutschen System nur, die Lücke für die KV zu füllen und die Patienten zu behandeln. Kliniken versorgen so bereits heute mehr ambulante Notfälle als die niedergelassenen Ärzte. Tendenz steigend. Um das enorme Defizit zu schmälern, braucht es in der Notaufnahme eine stringente Steuerung, ein Management der Schnittstellen (KV-Bereitschaft, Aufnahmeeinheit), eine saubere Dokumentation und Abrechnung. 

Spagat zwischen akuter Intensiv-Versorgung und dem Massenanfall von Bagatellen

Der wirtschaftliche Beitrag der Notaufnahme bildet sich im relevanten Anteil an den stationären Fallpauschalen ab. Sowie am Management der Kosten der Klinik. Indem Patienten in der Notaufnahme durch kompetente Diagnostik und Therapieentscheidung effektiv auf den Behandlungspfad gesetzt werden, werden Doppel- und Nacharbeiten in den Kliniken vermieden. Die Kunst besteht darin, zwischen der Masse an Bagatellen den akut kritischen, vital bedrohten Notfall mit sofortigem Interventionsbedarf nicht zu übersehen. In der Notaufnahme werden Weichen für die klinische Behandlung gesetzt. Gerade für vital bedrohte Fälle darf keine Zeit verschwendet werden. Dafür muss eine Notaufnahme stets gerüstet sein.

Den Ansturm medizinisch und organisatorisch zu bewältigen, ist eine Herausforderung. Unnötig lange Behandlungen und eine unzureichende Ansprache verärgern und verunsichern den Patienten im Moment, in dem er fachlich kompetente Anlehnung sucht und organisatorische Defizite findet. Dabei vergeben sich Kliniken die Chance auf einen guten ersten Eindruck. Aber auch die Qualitätssicherung leidet unter mangelnden Puffern. Das aktuelle  „Positionspapier für eine Reform der medizinischen Notfallversorgung in deutschen Notaufnahmen“ von Riessen et. al. - mit Unterstützung der DIVI, der DGIIN, der DGAI, der DGCH und der DGINA - liefert eine umfassende Vorschlagsliste für eine überfällige Reform der medizinischen Versorgung in Notaufnahmen. Adressiert an BGM, Sozialministerien der Länder, Landkreise und Gemeinden, Krankenkassen und InEK, KV'n, Ärztekammern und Fachgesellschaften, werden Strukturen und nötige Verbesserungen beleuchtet. In dem Kontext ist der Appell auch an Kliniken zu verstehen, in personelle, räumliche und apparative Ressourcen und in die Weiterbildungen in der Notfallmedizin zu investieren. Ab einer bestimmten Größe sollten sie ein eigenes Leitungsteam aus ärztlicher und pflegerischer Leitung besitzen. Auch müssen die Notaufnahmen systematisch ins Management der Belegung der Klinik integriert sein.

Die Steuerung der Patienten lässt sich nur interdisziplinär, -professionell und -sektoral lösen. Patienten ohne stationäre Indikation werden heute nicht kostendeckend für die Klink abgebildet. Da hilft wenig, dass die Behandlung einfacher ambulanter Fälle mit den Ressourcen eines Krankenhauses von den Kostenträgern nicht gewünscht ist, wenn die KV'n keine Alternativen bereit stellen. Fakt ist, dass diese Fälle gut und gerne einen Anteil von über 50% des Aufkommens einer klinischen Notaufnahme ausmachen. Ohne ärztlichen Behandlung darf seitens des Haftungsrechts kein Patient weggeschickt werden. Dass Kliniken dann Stunden an Wartezeiten für diese Patienten in Kauf nehmen, ist ökonomisch nachvollziehbar. Dass das Stressniveau für Patienten und in der Folge auch für das Personal hoch ist, ebenso. Was also tun? Es  braucht es ein realistisches Konzept für die Organisation in der Notaufnahme. Es geht um Fragen wie die sichere Ersteinschätzung bis zum zügigen Abfluss der stationären Patienten, die intelligente IT gestützte Steuerung von Terminen und Ressourcen (Ärzte, Fachpersonal, Räume, Betten, Diagnostik), um Personal-, Raum- und Funktions- und Ablaufplanung in der Notaufnahme. Und um eine Verzahnung von Abläufen im Haus und einen guten Umgang mit knappen Ressourcen.

Im Nachklang: Staatlichen Anerkennung der Fachweiterbildung Notfallpflege.

Mitte 2016 ist dann die Zeit für einen neuen Meilenstein reif: Der Berliner Senat spricht für die Fachweiterbildung Notfallpflege die staatliche Anerkennung aus. Er setzt damit Zeichen für die Qualifikation und folglich für die Qualität in der Notfallversorgung. Dies wurde beim 2. Fachsymposium Notfallpflege erstmals offiziell.  Das Fachpersonal der Rettungsstellen, Zentralen Notaufnahmen, Notfallambulanzen oder wie die klinischen Anlaufstellen regional sonst noch genannt werden, sind gefordert. Im Sinne des RIsikomanagements erhalten sie für ihre spezifischen Fachlichkeit eine Anerkennung.

Eine Fachweiterbildung der Gesundheitsakademie der Charité bereitet daher die Fachkräfte noch besser auf die Anforderungen der Zeit vor. Schwerpunkt liegt dabei auch auf der ambulant stationären Schnittstelle zu den Rettungsdiensten, auf der Patientensicherheit durch Triagierung, Kommunikation, juristische Verantwortlichkeiten in der Notaufnahme und neue telemedizinische Lösungsansätze. Mareen Machner hat als Initiatorin des Curriculums mit ihrem persönlichem Engagement den Weg über mehr als zwei Jahre vorbereitet und mit viel tatkräftiger Hilfe den Weg für mehr Qualität der Notfallversorgung und für mehr Patientensicherheit in überrannten Notaufnahmen gebahnt. Der erste Schritt ist nun mit der Anerkennung der notwendigen Qualifikation des Personals getan. 

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Verantwortlich für Redaktion und Inhalt: Dr. Elke Eberts und Stefan Ruhl.