Die Notfallversorgung in deutschen Kliniken.

Die Versorgung ambulanter Notfälle ist in deutschen Kliniken den letzten Jahren gewachsen wie kein anderer Bereich. DKG und DGINA legten ein Gutachten vor.

Notaufnahmen in deutschen Kliniken

Notaufnahmen sind in deutschen Kliniken an 365 Tagen im Jahr rund um die Uhr Anlaufstelle für Patienten mit mehr oder weniger lebensgefährlichen Problemen mit ihrer Gesundheit. Schnupfen, Herzinfarkt, schwerste Verletzungen: Jedes Jahr werden in den Notaufnahmen Deutschlands rund 21 Millionen Notfallpatienten versorgt – die Tendenz ist steigend. In der Notaufnahme muss zunächst rasch über die Behandlungsdringlichkeit entschieden werden, um Patienten mit zeitkritischen Krankheits- und Verletzungsbildern priorisiert behandeln zu können. Patienten mit Mehrfacherkrankungen, die demografischen Entwicklungen, aber auch zunehmendes Aggressionspotenzial der Patienten und ihrer Begleitpersonen stellen zusätzliche Herausforderungen bei der Sicherung der Qualität der Notfallversorgung dar.

Unterfinanzierung in der Versorgung ambulante Notfälle in Kliniken.

In der letzten Woche wurde das von der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und der Deutschen Gesellschaft für interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA) beauftragte "Gutachten zur ambulanten Notfallversorgung im Krankenhaus" veröffentlicht. In einer aufwändigen Kostenträgerkalkulation konnten dabei erstmals harte Zahlen für die Unterfinanzierung der gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) abgerechneten ambulant versorgten Notfälle in Kliniken ermittelt werden. Das Ergebnis auf Basis der 55 Kliniken, die sich an der Studie beteiligt haben, spricht für sich: im Mittel 126 € Kosten pro Fall (nach Abgrenzung von Investitionen) stehen etwa 32 € EBM-Erlöse gegenüber. Hochgerechnet auf alle Kliniken bedeutet dies ein Milliarden-Defizit in der ambulanten Notfallversorgung.

Zugleich ist in den letzten Jahren die Zahl der in der Klinik behandelten Notfälle stetig um mehrere Prozentpunkte pro Jahr gestiegen. In 2012 auf 2013 weist das Gutachten eine Fallsteigerung von 6% aus, in der ambulanten Notfallbehandlung gesetzlich Versicherter sogar von 9% (!). Eine Erklärung liefert das Gutachten mit. Die Bereitschaftsdienste der KV decken bei der Mehrheit der Kliniken weniger als 50% der sprechstundenfreien Zeiten der Arztpraxen ab. Im Ergebnis sind 33% der ambulanten Fälle der Kliniken so g.  „allgemeine Notfälle“, die eigentlich im vertragsärztlichen Bereich – durch eine gesichertes Versorgung der KV – aufrecht erhalten werden sollten. Wenn diese Patienten im Krankenhaus vorstellig werden und die klinische Notaufnahme diese nicht direkt an den Notärztlichen Dienst übergeben kann, dann bleibt der Klinik im deutschen System nur, die Lücke für die KV zu füllen und die Patienten im Sinne der Erstversorgung zu behandeln. Kliniken versorgen so bereits heute mehr ambulante Notfälle als die niedergelassenen Ärzte. Tendenz steigend. Um den enormen Defizitbereich auszugleichen, braucht es in der Notaufnahme eine stringente Steuerung, ein Management der Schnittstellen (KV-Bereitschaft, Aufnahmeeinheit), eine saubere Dokumentation und Abrechnung. Dann lassen sich ihre Deckungsbeiträge deutlich verbessern.

Spagat zwischen akuter Intensivversorgung und dem Massenanfall von Bagatellfällen

Der wirtschaftliche Beitrag der Notaufnahme bildet sich in der Hauptsache in einem relevanten Anteil an den stationären Fallpauschalen ab. Sowie am Management der Kosten der Klinik. Indem Patienten am Aufnahmetag in der zentralen Notaufnahme, durch fachlich kompetente Diagnostik und Therapieentscheidung effektiv auf den Behandlungspfad gesetzt werden, werden und Doppel- und Nacharbeiten in den Fachbereichen vermieden. Die Kunst besteht darin, zwischen der Masse an Bagatellen den akut-kritischen, vital bedrohten Notfall mit sofortigem Intensivbetreuungsbedarf nicht zu übersehen. In der Notaufnahme werden am anderen Ende des Spektrums Weichen für die klinische Behandlung gesetzt, die von erheblicher Tragweite sind. Gerade für vital bedrohte Fälle, darf keine Zeit verschwendet werden. Dafür muss eine Notaufnahme stets gerüstet sein.

Was kommt auf Notaufnahmen in Kliniken zu? Den Ansturm medizinisch und organisatorisch zu bewältigen, stellt heute in den Notaufnahmen eine Herausforderung dar. Unnötig lange Behandlungen und eine unzureichende Ansprache verärgern und verunsichern den Patienten in dem Moment, in dem er fachkompetente Anlehnung sucht und organisatorische Defizite findet. Dabei vergeben sich Kliniken die Chance auf einen positiv geprägten ersten Eindruck. Aber auch die Qualitätssicherung leidet unter mangelnden Puffern. Es stellt schon eine Aufgabe für Kliniken dar, sich nicht von den Entwicklungen überrollen zu lassen. 

Das aktuelle  „Positionspapier für eine Reform der medizinischen Notfallversorgung in deutschen Notaufnahmen“ von Riessen et. al. - mit Unterstützung der DIVI, der DGIIN, der DGAI, der DGCH und der DGINA - liefert ausgehend von den akuten Problemen der Notaufnahmen eine umfassende Vorschlagsliste für eine überfällige Reform der medizinischen Versorgung in Notaufnahmen. Adressiert an Bundesgesundheitsministerium, Sozialministerien der Länder, Landkreise und Gemeinden, Krankenkassen und InEK, KV'n, Ärztekammern und Fachgesellschaften, werden bestehende Strukturen und nötige Verbesserungen beleuchtet. In dem Kontext ist der Appell auch an Kliniken zu verstehen, in personelle, räumliche und apparative Ressourcen und in die Weiterbildungen in der Notfallmedizin zu investieren. Ab einer bestimmten Größe sollten sie ein eigenes Leitungsteam aus ärztlicher und pflegerischer Leitung besitzen. Auch müssen die Notaufnahmen systematisch ins Belegungsmanagement der Klinik integriert sein.

Auch aus unserer Sicht führt kein Weg daran vorbei, diese Strukturen zu schaffen. Die Steuerung der Patienten entlang der organisatorisch aufwendigen interdisziplinären Schnittstellen lässt sich nur interdisziplinär, interprofessionell und intersektoral lösen. Patienten ohne stationäre Aufnahmeindikation werden heute nicht kostendeckend für die Klink abgebildet. Da hilft wenig, dass die Behandlung einfacher ambulanter Fälle mit den Ressourcen eines Krankenhauses von den Kostenträgern nicht gewünscht ist, wenn die KV'n keine Alternativen bereitstellen. Fakt ist, dass diese Fälle gut und gerne einen Anteil von über 50% des Aufkommens einer klinischen Notaufnahme ausmachen. Ohne ärztlichen Behandlung darf seitens des Haftungsrechts kein Patient weggeschickt werden. Dass Kliniken dann die häufig stundenlangen Wartezeiten für diese Patienten billigend in Kauf nehmen, ist ökonomisch nachvollziehbar. Dass das Stressniveau für Patienten und in der Folge auch für das Personal hoch ist, ist psychologisch nachvollziehbar.

Was also tun? Es  braucht es ein realistisches Masterkonzept für die Organisation in der Notaufnahme. Es geht um Fragen wie die sichere Ersteinschätzung bis zum zügigen Abfluss der stationären Patienten, die intelligente IT-gestützte Steuerung von Terminen und Ressourcen (Ärzte, Fachpersonal, Räume, Betten, Diagnostik), das Personalkonzept, die Raum- und Funktionsprogrammierung und Ablaufplanung in der Notaufnahme. Und um eine Verzahnung von Abläufen im Haus, jenseits der Grenzen der Abteilungen und Berufsgruppen. Das bedarf der Instrumente und Konzepte, bei deren Umsetzung sich die Beteiligten beim Wort nehmen. Und um einen verantwortungsvollen Umgang mit knappen Ressourcen.  

 

Im Nachklang: Signalwirkung der staatlichen Anerkennung der Fachweiterbildung Notfallpflege.

Mitte 2016 ist dann die Zeit für einen neuen Meilenstein reif: Der Berliner Senat spricht für die Fachweiterbildung Notfallpflege die staatliche Anerkennung aus. Er setzt damit Zeichen für die Qualifikation und folglich für die Qualität in der Notfallversorgung. Dies wurde beim 2. Fachsymposium Notfallpflege erstmals offiziell.  Das Fachpersonal der Rettungsstellen, Zentralen Notaufnahmen, Notfallambulanzen oder wie die klinischen Akutanlaufstellen regional unterschiedlich sonst noch genannt werden, sind gefordert. Im Sinne des RIsikomanagements erhalten sie für ihre spezifischen Fachlichkeit im Vergleich zu einer rein stationären Versorgung eine Anerkennung.

Eine spezielle Fachweiterbildung der Gesundheitsakademie der Charité – Universitätsmedizin Berlin bereitet daher die Fachkräfte noch besser auf die Anforderungen unserer Zeit vor. Besonderer Schwerpunkt liegt dabei auch auf der ambulant-stationären Schnittstelle zu den Rettungsdiensten, auf der Patientensicherheit durch Triagierung, Kommunikation, juristische Verantwortlichkeiten in der Notaufnahme und neue telemedizinische Lösungsansätze. Mareen Machner hat als Initiatorin des Curriculums mit ihrem persönlichem Engagement  und ihrer Begeisterungsfähigkeit den Weg über mehr als zwei Jahre vorbereitet und mit viel tatkräftiger Hilfe den Weg für mehr Qualität der Notfallversorgung und für mehr Patientensicherheit in überrannten Notfallambulanzen gebahnt. Der Schlüssel zur Verbesserung liegt zuallererst in der Anerkennung der notwendigen Qualifikation des Personals. 

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Verantwortlich für Redaktion und Inhalt: Dr. Elke Eberts und Stefan Ruhl.