Deckungsbeitragsrechnung - nach dem InEK Schema.

Eine Deckungsbeitragsrechnung (DBR) nach dem Schema der InEK Matrix gibt u.a. Transparenz zu den refinanzierten Personalkosten.

  

Möglichkeiten und Grenzen einer DBR

Chefärzte wissen um Ihre Verantwortung für Ihren Beitrag zur Wirtschaftlichkeit der gesamten Klinik. Um den Beitrag zum Erfolg der einzelnen Fächer zu bewerten, etablieren viele Kliniken die DBR. Der fruchtbare Einsatz der DBR braucht das rechte Fingerspitzengefühl der oberen Leitung.

Gute Information - die Transparenz der DBR hat viele Vorteile: 

  • offen angewendet hilft die DBR dem Einzelnen, seinen Beitrag zum Gesamterfolg besser zu verstehen.
  • beim Beschäftigen mit den Kennzahen werden z.B. Möglichkeiten zum Einsparen von Kosten bewusst.
  • bei einer Aufbereitung (der Kosten, DRG-Erlöse und auch der Nicht DRG-Erlöse) nach dem InEK Schema werden Handlungsfelder sichtbar, in denen die Kosten nicht refinanziert sind.
  • beim jährlichen Monitoren werden die Beiträge zur wirtschaftlichen Verbesserung gegenüber dem Vorjahr sichtbar.

Gefahr der Fehlsteuerung - ein hoher Fokus auf die DBR führt auch zu Nachteilen:

  • die DBR schafft adverse Anreize zu bereichsegostischem Handeln, das zu Lasten interner Konflikte zu internen Ergebnisverschiebungen, aber keinem realen Mehrwert für das Haus führt (z.B. nicht medizinisch motivierte interne Verlegungen von Patienten).
  • Fehlanreize der DBR führen ggf. zu einem höheren Aufwand oder zu weniger Qualität.
  • Steuern mit der DBR fördert Einzelkämpfertum. Die Frage ist, ob das der komplexen Welt der Klinik von heute gerecht wird.

Am Ende ist die DBR ein Instrument, das die verantwortliche Entscheidung keinem abnehmen kann. Es bietet nur eine sehr transparente Grundlage zur Diskussion. Nicht mehr und nicht weniger. Die Qualität der Diskussion der Ergebnisse  macht aber gerade die Qualität der DBR aus. Wir empfehlen hierfür eine moderierte jährliche Strategieklausur im Kreis der oberen Leitungen zu verwenden.

 

Refinanzierungsdruck im InEK System

Der entscheidende Kostenblock in der Klinik sind mit i. Allg. 60-70% die Personalkosten. Was bedeuten Tarifsteigerungen für die DBR einer Klinik? Wenn z.B. der Marburger Bund mit den rund 550 kommunalen Kliniken wie 2015 eine Tarifsteigerung für Klinikärzte von rund 5% verhandelt, was Mehrkosten von insgesamt 316 Mio.€ bedeutet bzw. von  im Schnitt knapp 575 T€ je Klinik. Die stetige Steigerung der Personalkosten wurde viele Jahre nicht in voller Höhe ausgeglichen. Damit wurden Kliniken mit der DRG-Vergütung systematisch unterfinanziert. Und davon sind kalkulationsbedingt einige Bereiche besonders betroffen: Dies zeigt sich in der Schließung von Kliniken der Geburtshilfe, im massiven Abbau von Pflegepersonal bei gleichzeitiger Leistungsverdichtung, in der Vernachlässigung geriatrischer Fälle, in Hygieneskandalen, in systematisch überlasteten Notaufnahmen an Kliniken etc. Vor dem Hintergrund ist eine Betrachtung der refinanzierten Kostenanteile in einer DBR nach dem InEK Schema zu bewerten. Denn der Versorgungsauftrag in einem Sozialstaat geht über das Rosinenpicken gut bezahlter Fälle hinaus. Wer z.B. trotz vollständiger Refinanzierung bewusst Ressourcen in die Notaufnahme steckt, muss dies durch Überschüsse in anderen Bereichen ausgleichen. Kliniken konnten sich nur durch permanente Steigerungen ihrer Leistungen aus dem System retten und landeten in einer Spirale der Leistungsverdichtung in allen Berufsgruppen, während die nächste Tariferhöhung schon wieder vor der Tür steht.

 

DBR nach dem InEK Schema

Mit dem Wissen um die Konstruktion des DRG Systems muss sich eine Klinik bewusst mit seinen Wirkungen auseinander setzen. Nicht jeder Bereich der Klinik muss refinanziert sein. Es sollte aber Transparenz dazu herrschen, wo Defizite entstehen, und wie diese durch Überschüsse im Haus finanziert werden. Dazu gibt eine DBR Auskunft. Die Kosten des direkt am Patienten tätigen Personals lassen sich den einzelnen Fächern und Bereichen zuordnen.

V.a. für unterfinanzierte Bereiche sollte die reine Betrachtung von Kosten und Erlösen durch eine Analyse der Abläufe ergänzt werden. Häufig weist eine solche Analyse auf Verbesserungspotenziale hin, wie die zur Verfügung stehende Arbeitszeit effektiver und effizienter eingesetzt werden kann. Kliniken kommen zum Ausgleich der Schere der Preis- und Kostensteigerungen nicht umhin, steigende Umsätze zu generieren und sparsam mit Ressourcen umzugehen. Bei aller Diskussion um nicht refinanzierte Leistungen und um negative Anreize - die jährlichen InEK Kalkulationen geben zumindest Transparenz in das Vergütungsmodell. Auf Basis dieser Information ist es möglich, Entscheidungen zum Umgang mit Deckungslücken zu treffen.

70% der stationären Kosten fallen im Bereich der direkten Patientenversorgung an. Der weit überwiegende Teil sind Personalkosten. Verschwendung von Ressourcen finden sich v.a. in der Bereiche und Berufsgruppen übergreifenden Zusammenarbeit. Um dem entgegen zu wirken braucht es in diesen „Graubereichen“ klare Strukturen. Personal-, Team- und Organisations- Entwicklung und v.a. auch die Möglichkeit, dass Fachkräfte sich auf ihre jeweilige Kernkompetenz konzentrieren können. Je nach Struktur des Bereichs kann es sinnvoll sein, gestufte Personalkonzepte zu forcieren und z.B. Arzt und Pflege zu entlasten. Häufig kann dabei sogar das Know-how und die Verbindlichkeit in der Tagesroutine verbessert werden. Eine Möglichkeit, Ärzte zu entlasten, besteht im Einsatz von Arztassistenten. Unsere Analysen haben ergeben, dass Ärzte im Schnitt rund 20% ihrer Zeit mit administrativen Inhalten verbringen, die keine ärztliche Ausbildung erfordert. Durch den Einsatz einer Arztassistenz können diese Tätigkeiten delegiert werden und direkt für primär ärztliche Tätigkeiten am Patienten genutzt werden. Hier lassen sich Zufriedenheit von MItarbeitern und Patienten steigern und bei der Bewerberauswahl punkten.

Auch für den Personalmix in den Behandlungsbereichen geben die InEK-Matrizen Orientierungswerte. Anhand der InEK-Matrizen kann auf Basis der an der Kalkulation teilnehmenden Häuser nach Zugruppierung der übrigen Nicht-DRG-Erlösanteile etwa für eine Station der Anteil der Kosten für den ärztlichen Personaleinsatz, für den Pflegedienst sowie für die sonstigen Berufsgruppen ermittelt und in einer Erlösmatrix zusammengefasst werden. Diese bildet dann einen Anhaltswert, der der eigenen Aufstellung gegenüber gestellt werden kann. Gibt es massive Abweichungen, so ist dies ein Hinweis, den Bereich genau unter die Lupe zu nehmen und die Zusammenhänge mit anderen Einheiten zu betrachten.

Hier können Sie eine ausführliche Projektreferenz zur DRG basierten Deckungsbeitragsrechnung nach dem InEK Schema lesen.

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Verantwortlich für Redaktion und Inhalt: Dr. Elke Eberts und Stefan Ruhl.