Deckungsbeitragsrechnung - nach dem InEK Schema.

Eine Deckungsbeitragsrechnung (DBR) nach dem Schema der InEK Matrix gibt u.a. Transparenz zu den refinanzierten Personalkosten.

 Möglichkeiten und Grenzen einer DBR

Chefärzte wissen um Ihre Verantwortung für Ihren Beitrag zur Wirtschaftlichkeit der gesamten Klinik. Z.T. ist ihre variable Vergütung direkt an das Jahresergebnis des Hauses oder an Kennzahlen ihrer Klinik geknüpft. Um den Beitrag am Erfolg der einzelnen Fächer zu bewertet etablieren viele Kliniken die Deckungsbeitragsrechnung (DBR). Der fruchtbare Einsatz der DBR braucht das rechte Fingerspitzengefühl von Geschäftsführern.

Gute Information - Dies hat viele Vorteile: 

  • Weise angewendet hilft die DBR, dem Einzelnen seinen Beitrag zum Gesamterfolg besser zu verstehen.
  • Beim Beschäftigen mit den Kennzahen werden z.B. Möglichkeiten zum Einsparen von Kosten bewusst.
  • Bei einer Aufbereitung (auch der Nicht DRG-Erlöse) nach dem InEK Schema werden Handlungsfelder sichtbar, in denen die Kosten nicht refinanziert sind.
  • Im jährlichen Monitoren werden die Beiträge zur wirtschaftlichen Verbesserung über die Veränderungen gegenüber dem Vorjahr sichtbar.

Gefahr der Fehlsteuerung - Für die gesamte Klinik führt ein hoher Fokus auf die DBR jedoch auch zu starken Nachteilen

  • Die DBR schafft adverse Anreize im Handeln, die nur zu internen Ergebnisverschiebungen, nicht aber zu einem realen Mehrwert für das Haus führen (z.B. Einfluss auf die Entscheidung, Patienten nicht in einen anderen Bereich zu verlegen - obwohl es medizinisch sinnvoll wäre).
  • Solche Fehlanreize, die die DBR provoziert, führen ggf. zu einem höheren Aufwand oder zu weniger Qualität.
  • Steuern mit der DBR fördert Einzelkämpfertum weiter. Die Frage ist, ob das der komplexen Welt der Klinik von heute gerecht wird.

Am Ende ist die DBR ein Instrument wie jedes andere. Es kann die verantwortliche Entscheidung nicht abnehmen. Es bietet nur eine sehr transparente Diskussionsgrundlage. Die Qualität der Diskussion der Ergebnisse  macht aus unserer Sicht in der heutigen Zeit aber gerade die Qualität der DBR aus. Wir empfehlen hierfür eine moderierte jährliche Strategieklausur im Kreis der oberen Leitungen zu verwenden.

 

Refinanzierungsdruck im InEK System

Der entscheidende Kostenblock in der Klinik sind mit i. Allg. 60-70% die Personalkosten. Was bedeuten Tarifsteigerungen für die DBR einer Klinik? Wenn z.B. der Marburger Bund mit den rund 550 kommunalen Kliniken wie 2015 eine Tarifsteigerung für Klinikärzte von rund 5% verhandelt, was Mehrkosten von insgesamt 316 Mio.€ bedeutet bzw. von  im Schnitt knapp 575 T€ je Klinik. Die stetige Steigerung der Personalkosten wurde viele Jahre nicht in voller Höhe ausgeglichen. Damit wurden Kliniken mit der DRG-Vergütung systematisch unterfinanziert. Und davon sind kalkulationsbedingt einige Bereiche besonders betroffen: Dies zeigt sich in der Schließung von Kliniken der Geburtshilfe von Kinderstationen,  im massiven Abbau von Pflegepersonal bei gleichzeitiger Leistungsverdichtung, in der Vernachlässigung geriatrischer Fälle, in Hygieneskandalen, in systematisch überlasteten Notaufnahmen an Kliniken etc. Vor dem Hintergrund dieser nüchternen Systemanalyse ist eine Betrachtung der refinanzierten Kostenanteile in einer DBR nach dem InEK Schema stets vor diesem Hintergrund zu bewerten. Denn der Versorgungsauftrag in einem Sozialstaat geht über das Rosinenpicken gut bezahlter Fälle hinaus. Wer z.B. trotz vollständiger Refinanzierung bewusst Ressourcen in die Notaufnahme steckt, muss dies durch Überschüsse in anderen Bereichen ausgleichen. Kliniken konnten sich nur durch permanente Steigerungen ihrer Leistungen aus dem System retten und landeten in einer Spirale der Leistungsverdichtung in allen Berufsgruppen, während die nächste Tariferhöhung schon wieder vor der Tür steht.

 

Deckungsbeitragsrechnung nach dem InEK Schema

Mit dem Wissen um die Fehlkonstruktion des DRG Systems an sich empfehlen wir einer Klinik trotzdem sich bewusst mit den Wirkungen auseinander zu setzen. Nicht jeder Bereich im Krankenhaus muss refinanziert sein. Es sollte allerdings Transparenz dazu herrschen, wo Defizite entstehen, und wie diese Defizite durch Überschüsse im Haus gegenfinanziert werden. Wir empfehlen jedem Haus, eine umfassende DBR der refinanzierten direkten Personalkosten nach dem InEK Schema durchzuführen. Die Kosten des direkt am Patienten tätigen Personals lassen sich über Kostenstellen oder Verrechnungen den einzelnen Abteillungen und Bereichen zuordnen.

Insbesondere für unterfinanzierte Bereiche sollte die reine Betrachtung von Kosten und Erlösen durch eine Analyse der Arbeitsabläufe ergänzt werden, um ärztliche Arbeitszeit zu differenzieren in patientennahe und patientenferne Tätigkeiten. Eine weitere Differenzierung kann erfolgen in wertschöpfende und nicht wertschöpfende Tätigkeiten. Häufig weist eine solche Analyse unmittelbar auf Verbesserungspotenziale hin, wie die zur Verfügung stehende Arbeitszeit effektiver und effizienter eingesetzt werden kann.

Krankenhäuser kommen zum Ausgleich der Schere der jährlichen Preiscund Kostensteigerungen nicht umhin, steigende Umsätze zu generieren und sparsam mit Ressourcen umzugehen. Bei allen Diskussionen um nicht refinanzierte Leistungen und um negative Anreize, die es in der Patientenversorgung setzt, die jährlichen InEK-Kalkulationen geben zumindest Transparenz in das Vergütungsmodell. Auf Basis dieser Information ist es möglich, strategische Entscheidungen zum Umgang mit Deckungslücken zu treffen.

70% der stationären Behandlungskosten fallen im Bereich der direkten Patientenversorgung an. Der weit überwiegende Teil sind Personalkosten. In unseren Projekten geht es immer wieder darum, genau in diese Bereich zu schauen. Verschwendung von Ressourcen finden sich v.a. in der bereichs- und Berufsgruppen übergreifenden Zusammenarbeit. Um dem entgegen zu wirken braucht es in diesen „Graubereichen“ klare Strukturen. Das Personal-, Team- und Organisations- Entwicklung und v.a. auch die Möglichkeit, dass Fachkräfte sich auf ihre jeweilige Kernkompetenz konzentrieren können. Je nach Struktur des Bereichs kann es sinnvoll sein, gestufte Personalkonzepte zu forcieren und z.B. Arzt und Pflege zu entlasten. Häufig kann dabei sogar das Know-how und die Verbindlichkeit in der Tagesroutine verbessert werden. Eine Möglichkeit, Ärzte zu entlasten, besteht im Einsatz von Arztassistenten. Unsere Analysen haben ergeben, dass Ärzte im Schnitt rund 20% ihrer Zeit mit administrativen Inhalten verbringen, die keine ärztliche Ausbildung erfordert. Durch den Einsatz einer Arztassistenz können diese Tätigkeiten delegiert werden und direkt für primär ärztliche Tätigkeiten am Patienten genutzt werden. Hier lassen sich Zufriedenheit von MItarbeitern und Patienten steigern und bei der Bewerberauswahl punkten.

Auch für den Personalmix in unterschiedlichen Behandlungsbereichen geben die InEK-Matrizen Orientierungswerte. Anhand der InEK-Matrizen kann auf Basis der an der Kalkulation teilnehmenden Häuser nach Zugruppierung der übrigen Nicht-DRG-Erlösanteile etwa für eine Station der Anteil der Kosten für den ärztlichen Personaleinsatz, für den Pflegedienst sowie für die sonstigen Berufsgruppen ermittelt und in einer Erlösmatrix zusammengefasst werden. Diese bildet dann einen Anhaltswert, der der eigenen Aufstellung gegenüber gestellt werden kann. Gibt es massive Abweichungen, so ist dies ein Hinweis, den Bereich genau unter die Lupe zu nehmen und die Wirkungszusammenhänge mit anderen Organisationseinheiten zu betrachten.  

Hier können Sie eine ausführliche Projektreferenz zur DRG basierten Deckungsbeitragsrechnung nach dem InEK Schema lesen.

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Verantwortlich für Redaktion und Inhalt: Dr. Elke Eberts und Stefan Ruhl.