Aufnahme- und Entlassprozesse - Prozessfluss.

Wie funktioniert der Prozessfluss beim Aufnahme- und Entlassprozess? Beobachten Sie den Prozessfluss am Bahnhof am Zug...

 

Beim Einsteigen in den Bus oder Zug ist es klar: Zuerst den aussteigenden Fahrgästen den Vortritt lassen und erst dann dem Fahrzeug zusteigen. Die Reihenfolge leuchtet ein: Mit diesem Vorgehen vermeiden alle Beteiligten das Chaos, das sich ergibt, wenn sich alle zugleich in den Zug hinein- bzw. hinausdrängen. Ganz selbstorganisiert entsteht hier der beste Fluss.

Das Management von Aufnahme und Entlassung

Ebenso ist es mit der Aufnahme und Entlassung in der Klinik. Im zeitlichen Trennen der Entlassung auf der einen und der Aufnahme auf der anderen Seite wird Chaos durch Koordination vermieden. Im Krankenhaus ist der Engpass bei sich überlagernden Aufnahmen und Entlassungen anders als am Zug nicht die Tür, und auch nicht der enge Gang. Die begrenzten Kapazitäten finden sich hier in den räumlichen und zeitlichen Ressourcen der Klinik.

Teilen sich z. B. auf einer Station 40 Patienten die 4 Pflegekräfte im Frühdienst, kann davon ausgegangen werden, dass im Allg. jeder Patient die nötige Zuwendung erfährt. Was wenn die 4 Pflegekräfte anstelle der 40 nun z. B. 48 Patienten versorgen müssen, da neben den 8 Patienten, die es noch zu entlassen gilt, bereits 8 neu aufgenommene Patienten mit ihren Anliegen warten? Da für die neuen Patienten noch kein Bett zur Verfügung steht, haben diese immer wieder Fragen, um Aufmerksamkeit zu bekommen. Ein Bett auf dem Gang ist sicher nicht optimal. Für nicht bettlägige Patienten finden sich daher z.B. Warteecken, die Raum zur Überbrückung bieten. Doch ob Flur oder Sitzecke – sind die Entlassungen bis zum Erscheinen der Neuaufnahmen nicht abgeschlossen, drohen Hektik, Unruhe und Stress. Das Personal wird verzettelt und überfordert. Dem einzelnen Patienten fehlt Zuwendung just zu einer Zeit der Ungewissheit, in der er sie am meisten benötigt.

Was wäre nun also, wenn – ähnlich dem Prozess am Zug – Entlassungen und Aufnahmen so weit abgestimmt werden könnten, dass die parallele Versorgung von Aufnahmen und Entlassungen auf der Station in der Regel vermieden wird?

Mehr Organisation, weniger Improvisation

Feste, sich nicht überlappende Zeiten für die Entlassung und die Aufnahme durch räumliche, zeitliche und/ oder personelle Trennung verringern Wartezeiten. Es entsteht mehr Ruhe auf der Station und eine spürbare Entlastung. Das Vorgehen erlaubt Mitarbeitern, ihre Tätigkeit in defragmentierte Blöcke zu gliedern ohne immer wieder in der Arbeit unterbrochen zu werden. Soweit ist dies einleuchtend. Stolpersteine gibt es dabei jedoch viele: zeitlich gebundene, berufstätige Angehörige, der Transport, der nicht frühzeitig erscheint, der Wunsch des Patienten nach einem weiteren Mittagessen, der Chef der dazu nicht nein sagt, sind nur einige davon.

Klar definierte Ziele und ein klarer Fokus darauf sind von Nöten. Z. B. der Abschluss der Entlassungen bis 9 oder 10 Uhr am Vormittag. Hier hilft es, Hindernissen vorzugreifen: Patienten, die auf ein Mittagessen pochen, eine Alternative zu bieten, dem Transport wird mit fester Uhrzeit bereits am Vortag bestellen, Angehörigen den Ablauf der Station von Anfang an erklären. Die Organisation der Arztbriefe wird neu erarbeitet.

A und O ist die Kommunikation. Flyer und Aushänge können unterstützen, ersetzen jedoch nicht die direkte Information des Patienten und der Angehörigen. Die Kernfrage in der Prozessorganisation ist immer: Wo liegen Staupunkte im Prozessfluss und wie können diese durch gezieltes Einwirken systematisch aufgelöst werten?

Hintergrund des Effizienzdrucks

Das DRG System hat die finanziellen Anreize in der Behandlung im Vergleich zum früheren Deckungsprinzip der Selbstkosten radikal auf den Kopf gestellt. Folge sind seit den 1990er Jahren eine Halbierung der Verweildauern in der Klinik. Nicht für die Gesundheit, nicht für die Genesung des Patienten und auch nicht - wie zuvor - für den einzelnen stationären Behandlungstag wird bezahlt, sondern im Kern rein für Behandlung einer Hauptdiagnose. Für die Akteure in der Klinik stellt dies einen Paradigmenwechsel dar, den viele noch nicht wirklich vollzogen und akzeptiert haben. Mit den DRGs rückt das Managen der Verweildauer als ein zentraler Faktor der Wirtschaftlichkeit in den Fokus. Mehr noch: die Entlassung wird zum wichtigsten Prozess der Klinik, um für einen guten Fluss in der Organisation zu sorgen. Es geht immer mehr darum, Patienten mit einem definierten (Behandlungs-) Ergebnis in einer definierten maximalen Zeit zu entlassen. 

Traditionell wirken in Kliniken - in der Fachsprache des Prozess- und Leanmanagements - Push-Kräfte. D. h. der Schub des Aufnahmedrucks bestimmt die Logistik. In Zeiten des Deckungsprinzips der Selbstkosten hieß wirtschaftliche Klinikführung in erster Linie zu schauen, dass die Betten gefüllt sind. Strömten neue Patienten ins System, konnten die relativ Gesünderen entlassen werden. Da die Finanzierung auf die Genesung im Krankenhaus ausgerichtet war, war genug Puffer im System. Mit der Folge, dass die Entlassung abhängig von den wartenden Patienten geplant wurde. Hält man dieses Push-Denken im DRG-System mit den halbierten Verweildauern aufrecht, dann werden alle Prozesse gebremst und tägliche Ad hoc Entscheidungen alle Beteiligten gewaltig unter Stress setzen und ins Chaos führen. Gangbetten, Wartezeiten der Patienten, fehlende bzw. überlastete Kapazitäten - die Prozesskette fällt dann von einer Verlegenheit in die nächste. Das tägliche Trouble Shooting führt zu einem hohem Aufwand an Koordination und zu Reibung unter den Abteilungen und Berufsgruppen. Wie im Film "Täglich grüßt das Murmeltier" sind bei einer solchen Push-Organisation täglich die gleichen Entscheidungen immer wieder neu zu improvisieren.

Heute bedarf es einer Prozessorganisation mit aufeinander abgestimmte Routinen. Im Pull-Modus denkt man die Prozesse vom Ende her und strebt danach, eine geplante Entlassung zu organisieren. Das frei werdende Bett (nicht der zur Aufnahme anstehende nächste Patient) stößt die weitere Prozesskette an. Die Risiken, die einer geplanten Entlassung entgegen stehen, werden so weit wie möglich antizipiert und beseitigt. Die Planung der Entlassung beginnt bereits mit der Aufnahme. Strukturierte Instrumente, v. a. Visiten, Übergaben und Fallbesprechungen sorgen dafür, dass von Beginn an ein Entlasstermin geplant und täglich weiter verifiziert wird. Die Visite erhält damit eine Schlüsselrolle in der Steuerung und logistischen Planung der Behandlung.

Solange die Betten ausreichen, führt das Pull-Prinzip zu einem optimal geregelten Prozessablauf. Sobald jedoch keine freien Betten mehr zur Verfügung stehen, entsteht nun das Problem, dass kaum ein Puffer mehr vorhanden ist, Patienten auch einmal früher als geplant entlassen zu können. Die anstehenden Koordinationen sind durch den geringeren Puffer viel komplexer als in der "alten Welt". Daher wird das Managen der Verweildauer in den vielen Kliniken eigens von einem Bettenmanagement unterstützt, das die Lösung auftauchender Engpässe strukturell und kommunikativ unterstützt. Wegen der Kapazitätsengpässe vieler Häuser ist das leider eine Rolle mit hohem Burnout-Potenzial, die stets durch ein genügend großes und eingespieltes Team breit aufgestellt sein sollte.

So werden Prozessorganisation und das Managen von Verweildauer sowie Belegung zu logistischen Kernprozessen bei der Sicherung der Wertschöpfung im DRG System. Um auch den Aspekt der Qualität der Behandlung unter dem Druck der zunehmend verdichteten Leistung zu sichern, äußert sich auch der Gestzgeber mit Anforderungen an Kliniken zum Entlassmanagement...

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Verantwortlich für Redaktion und Inhalt: Dr. Elke Eberts und Stefan Ruhl.