Visiten - Spiegel der Unternehmenskultur.

Spiegel der Unternehmenskultur ist die Chefarztvisite. Die täglich Visite ist Regelkommunikation und Dreh- und Angelpunkt der Prozessorganisation auf Station.

Von der Chefarztvisite...

Die Chefarztvisite gehört zu den wichtigsten Ritualen in einem Krankenhaus. Es ist gut, sich klar zu machen, was Rituale sind und was sie bewirken. Denn Rituale haben eine enorme Macht. Sie können sogar das Beharren eines Systems in Zeiten des Wandels zu bewirken. Faktisch zelebriert das frühere klassische Visitenritual mit großem Tross im Gefolge des Visitenarztes, den Arzt als „Gott in Weiß". Damit zementiert es die Denke der „alten Welt“ und die der Fachabteilungshierarchien (vgl. Degenhardt, J. Deutsches Ärzteblatt, Jg. 98, Heft 47). Vielleicht hat es der ein oder andere Arzt in seiner Laufbahn noch so erlebt: Die Chefarztvisite wird als eine einseitige Prüfungssituation vor dem Patienten geführt, die Korrekturen am Stationsmitarbeiter öffentlich macht und damit in Bezug auf seinen Status enorme Sanktionswirkung hat. Mitarbeiter werden über Angst geführt. Die Motivation, die Mitarbeiter treibt, ist das Vermeiden von Sanktion und damit ein Aufstieg in der Gunst. Der Stationsarzt steht v.a. unter Rechtfertigungsdruck, Behandlung, Ergebnis, Therapien, Erfolge und sich selbst korrekt und positiv darzustellen. Vor dem Patienten ist eine chefärztliche Korrektur ein negatives Urteil über die eigene Expertise, das den weiteren Kontakt zum Patienten belastet. Der Gedanke an die Stellung in der Hierarchie, die Zukunftsperspektiven im Krankenhaus sowie das für seine weitere Karriere entscheidende Arbeitszeugnis sind Aspekte, die den Arzt von einem Fachdialog abhalten. Der Chefarzt erfüllt eine ritualisierte Leitungsrolle. So werden in der Visite Standards wie z.B. die Abfrage der Blutwerte abgehakt - eine offene medizinische Diskussion hat keinen Platz. Der Einzelne erlebt sich selbst als untergeordneter Teil eines Behandlungsteams. Mitarbeiter sehen sich in Gesten des Chefarztes auf- oder abgewertet und nehmen Bestätigung und Tieferstellung im Gefüge aus der Visite mit.

Wenn Mario Adorf mit seiner über 80-jährigen Lebenserfahrung, "Macht" als "Schwester der Gewalt" betrachtet, dann verweist er hierbei auf ein Defizit in der Führungsebene. Auf auf ein statisches Statusbedürfnis ohne ein gestalterisches, dynamisches Entwicklungsbedürfnis. Auf eine Ohnmacht gegenüber dem Zulassen menschlicher Nähe in klassischen hierarchischen Systemen. Soll ein fundamentaler Veränderungsprozess in der Unternehmenskultur auf Station angestoßen werden soll, gilt es also, genau die Rituale aufzubrechen, die das abzulösende Wertesystem stabilisieren. Dabei ist zu bedenken, dass beim Wegfall des Rituals ein Vakuum entsteht, das verunsichert, solange es nicht mit Neuem gefüllt ist. Die Unsicherheit wird für den Einzelnen zunächst schlimmer, bevor es anders werden kann. Zu allererst ist daher die Frage des Wozu für alle Beteiligten befriedigend zu beantworten. Was ist die Anforderung an eine Visite in der „neuen Welt“ im Krankenhaus, in der Behandlungsabläufe interdisziplinär und interprofessionell den Patienten in den Mittelpunkt der Behandlung setzen?

Die Visite wird zum Spiegel eines radikalen Paradigmenwechsel. Aus einer ritualen, symbolhaften Handlung, soll ein ergebnisorientierter Prozess werden. Die Visite dient der Organisation und Information aller Beteiligten inklusive des Patienten auf Augenhöhe. Der Patient wartet auf eine Diagnose, erhofft sich dadurch Beruhigung, zumindest aber Klarheit in Bezug auf seinen Gesundheitszustand und damit Sicherheit. Die Organisationsvisite zeichnet sich äußerlich dadurch aus, dass sie auf das engste Behandlungsteam reduziert und damit für den Patienten überschaubar ist. In ihr werden v.a. die weiteren administrativen Schritte in der ärztlichen und therapeutischen Behandlung abstimmt. Die Visite ist konzentriert - so kurz wie möglich und so lange wie nötig. Sie ist in allen Phasen auf den Patienten bezogen, der im direkten Kontakt zum Chefarzt seine Sorgen äußern kann und sich einer kurzen persönlichen Zuwendung sicher ist. Fachjargon wird vermieden. Die fachliche Diskussion unterbleibt im Patientenzimmer, der atmosphärischen Gestaltung der Visite kommt Bedeutung zu. Dem Aspekt der objektiven Qualitätssicherung durch Diskussion der Behandlungsverläufe kann im unmittelbaren Anschluss an die Visite im geschützten Rahmen entsprochen werden. Hier kann der Chefarzt seine Erfahrung erläutern, modifizierende Anordnungen ohne kränkende Bloßstellung ansprechen und den Fortbildungsstand seiner nachgeordneten Ärzte überprüfen. Vertreter anderer Berufsgruppen können mit ihrem Know-how die weitere Therapie beeinflussen. Es kommt ein Gespräch in Gang, das feinfühliger, menschlicher, weniger hierarchisierend und sachorientiert gelingen kann. Dem Patienten und den Mitarbeitern wird Wertschätzung entgegengebracht, Ängste des Patienten werden offen angesprochen. Die herausgehobene Rolle des Chefarztes in Bezug auf Entscheidung und Verantwortung bleibt auch in dieser partnerschaftlichen Umgangsweise gewahrt. Die Visite wird als das genutzt, was ihr Name ausdrückt: als Besuch beim Patienten im Sinne eine Zeitraums  intensiver menschlicher Begegnung.

 

... zur täglichen Stationsvisite

Für die Ausbildung nimmt die Chefarztvisite damit auch eine praktische Vorbildrolle ein. Die Chefarztvisite kann so Best-Practice-Erfahrung für die Gestaltung der eigenen täglichen Visite auf Station werden. Tägliche Visiten, in denen ein kontinuierlicher Austausch von Arzt und Pflege mit und über den Patienten stattfindet und die weitere Therapie festgelegt wird. In der Regel braucht es dabei, um in der Routine effektiv und fokussiert abzulaufen gar nicht viel Zeit. Wenn gewisse Voraussetzungen geschaffen und gemeinsame Grundsätze zwischen den Berufsgruppen vereinbart werden. Wenn der Ablauf der Visite inkl. Vor- und Nachbereitung klar abgestimmt ist. Dass dies oft genug nicht der Fall ist, zeigt sich auf vielen Stationen bereits daran, dass Visiten ein Vielfaches der geplanten Zeit einnehmen. Um die Visite als ergebnisorientierten Prozess neu aufzusetzen, erarbeiten wir im Rahmen von Stationsmanagement-Projekten eine "Checkliste Visitenstandard". Darin werden Standards und Vereinbarungen für den Ablauf festgelegt. Im Folgenden stellen wir Ihnen Auszüge des dahinterstehenden Fragenkatalogs vor. Das individuelle Zuschneidern auf die eigene Station unter Mitwirkung des gesamten Behandlungsteams ist ein zentraler Wirkungsfaktor.

 

Um personelle Ressourcen bewusst einzusetzen, sind folgende Rahmenbedingungen zu klären:

Rahmenbedingungen und Grundsätze für die tägliche Stationsvisite
RahmenbedingungenVisitengrundsätze
  • feste Zeitfenster und begrenzte Dauer
  • "Die Visite ist straff organisiert, beginnt und endet pünktlich."
  • begrenzte Teilnehmerzahl
  • "Arzt und Pflege führen die Visite gemeinsam durch." 
  • definierte Inhalte
  • "Die Visite ist problemorientiert und patientenzentriert."
  • Kommunikationsprinzipien und „Verhaltens-Spielregeln“
  • "Die Visite findet mit und nicht über den Patienten hinweg statt."
  • etc.
  • etc.


Gemeinsame, am besten schriftlich ausformulierte Visitengrundsätze wie die exemplarisch genannten, helfen in der Umsetzung. 

Für eine stringente Durchführung gilt es, Abläufe und Zuständigkeiten zu regeln. Neben der eigentlichen Visite werden auch die Aufgaben in der Vor- und Nachbereitung in den Blick genommen. Zu betrachtende Fragestellungen umfassen hierbei beispielsweise die im Folgenden aufgelisteten Punkte.

Abläufe klar definieren und Zuständigkeiten stringent regeln
VorbereitungDurchführungNachbereitung
  • Wie erfolgt die Kommunikation der Visiten- und Sprechzeiten?
  • Welche „Verhaltens-Spielregeln“ gelten für alle Berufsgruppen (bspw. Anklopfen vor Betreten des Zimmers)?
  • Soll ein kurzes Feedbackgespräch stattfinden? Eine Tafelbesprechung zur Übergabe zentraler Entscheidungen?
  • Wer prüft wann die Unterlagen auf Vollständigkeit?
  • Wann erfolgt die Dokumentation?
  • Sind weitere Regelungen zur Ausarbeitung der Visite notwendig?
  • Wann wird der Visitenwagen gerichtet?
  • Welche relevanten Punkte werden vor Betreten des Zimmers besprochen? Was wird mit dem Patienten besprochen?
  • etc.
  • Wie wird Unterbrechungsfreiheit sichergestellt?
  • Welche Punkte gibt es im Hinblick auf Vertraulichkeit und Datenschutz zu beachten?
  • etc.
  • etc.

 

Zur Festlegung eines klaren und v.a. stringenten Ablaufs gehört es auch, Themen auszuschließen, die nicht Bestandteil der Visite sein sollen und diese an andere Zeitpunkte im Tagesablauf zu legen. Dies kann bspw. die Durchführung von Aufklärungs-, Angehörigen oder Entlassgesprächen sein.

 

Lesen Sie weiter zum "Management im Wandel: Von Medizinern und Managern".

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Verantwortlich für Redaktion und Inhalt: Dr. Elke Eberts und Stefan Ruhl.