Gutachten von DKG und DGINA - Ambulante Notfallversorgung im Krankenhaus.

Kein anderer Versorgungsbereich ist in den letzten Jahren so rasant gewachsen wie die ambulante Notfallversorgung im Krankenhaus. DKG und DGINA legen ein aktuelles Gutachten vor.

In der letzten Woche wurde das von der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und der Deutschen Gesellschaft für interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA) beauftragte "Gutachten zur ambulanten Notfallversorgung im Krankenhaus" veröffentlicht. In einer aufwändigen Kostenträgerkalkulation ambulanter Notfallversorgung konnten dabei erstmals harte Zahlen für die Unterfinanzierung der gegenüber der KV abgerechneten ambulant versorgten Notfälle in Kliniken ermittelt werden. Das Ergebnis auf Basis der 55 Kliniken, die sich an der Studie beteiligt haben, spricht für sich: durchschnittlich 126 € Kosten pro Fall (nach Abgrenzung von Investitionskosten) stehen etwa 32 € EBM-Erlöse gegenüber. Hochgerechnet auf alle Kliniken bedeutet dies ein Milliarden-Defizit in der ambulanten Notfallversorgung.

Gleichzeitig ist in den letzten Jahren die Zahl der im Krankenhaus behandelten Notfälle kontinuierlich um mehrere Prozentpunkte pro Jahr gestiegen. In 2012 auf 2013 weist das Gutachten eine Fallzahlsteigerung von 6%, in der ambulanten Notfallbehandlung gesetzlich Versicherter sogar von 9%(!), aus. Eine Erklärung liefert das Gutachten mit: die Bereitschaftsdienste der Kassenärztlichen Vereinigungen decken bei der überwiegenden Mehrheit an Krankenhäusern weniger als 50% der Zeitfenster außerhalb der üblichen Sprechstundenzeiten der Arztpraxen ab. Im Ergebnis sind 33% der ambulanten Notfälle im Krankenhaus solche „allgemeine Notfallbehandlungen“, die eigentlich im vertragsärztlichen Bereich – durch ein gesichertes Versorgungsangebot der KV – aufrecht erhalten werden sollten. Wenn diese Patienten im Krankenhaus vorstellig werden und die klinische Notaufnahme diese nicht unmittelbar an den Notärztlichen Dienst übergeben kann, dann bleibt der Klinik hierzulande nur, als Lückenfüller für die KV die Patienten zumindest im Sinne der Erstversorgung zu behandeln. Krankenhäuser versorgen so bereits heute mehr ambulante Notfälle als die niedergelassenen Ärzte. Um diesen enormen Defizitbereich auszugleichen, braucht es in der Notaufnahme eine stringente Patientensteuerung, Schnittstellenmanagement (KV-Bereitschaft, Aufnahmeeinheit) und eine diesbezügliche Abrechnungsdokumentation durch erfahrenes Fach- und Führungspersonal. So lassen sich die Deckungsbeiträge der Notaufnahmen deutlich verbessern. Der eigentliche wirtschaftliche Beitrag der Notaufnahme für das klinische Gesamtergebnis hängt allerdings an der Berücksichtigung des finanziellen Anteils an der stationären Fallpauschale. Diesen praktisch zu heben, bedarf eines effektiven Managements des Aufnahmetages in der zentralen Notaufnahme, indem Patienten effektiv auf den Behandlungspfad gesetzt werden und Doppel- und Nacharbeiten nach Übergabe in die Fachbereiche vermieden werden.

 

Was kommt auf Notaufnahmen in Kliniken zu? Den Ansturm und die medizinischen und organisatorischen Anforderungen an die Notfallversorgung von Patienten in Kliniken zu bewältigen, stellt heute in den Notaufnahmen der Krankenhäuser eine Herausforderung dar. Unnötig lange Behandlungszeiten und eine unzureichende Ansprache verärgern und verunsichern den Patienten in dem Moment, in dem er fachkompetente Anlehnung sucht und organisatorische Defizite findet. Dabei vergeben sich Kliniken die Chance auf einen positiv geprägten ersten Eindruck. Aber auch die Qualitätssicherung leidet unter mangelnden Puffern. Es lohnt sich für eine Klinik, diesen Bereich unter die Lupe zu nehmen und sich nicht von den Entwicklungen überrollen zu lassen. 

Das aktuelle  „Positionspapier für eine Reform der medizinischen Notfallversorgung in deutschen Notaufnahmen“ von Riessen et. al. - mit Unterstützung der DIVI, der DGIIN, der DGAI, der DGCH und der DGINA - liefert ausgehend von den akuten Problemstellungen in Krankenhaus-Notfallaufnahmen eine umfassende Vorschlagsliste für eine Reform der medizinischen Versorgung in Notaufnahmen. Adressiert an Bundesgesundheitsministerium, Sozialministerien der Länder, Landkreise und Gemeinden, Krankenkassen und InEK, Kassenärztliche Vereinigungen, Ärztekammern und Fachgesellschaften, werden bestehende Rahmenstrukturen und notwendige Verbesserungsnotwendigkeiten umfassend beleuchtet.In diesem Kontext ist der Appell an Krankenhäuser zu verstehen, ihrerseits in die benötigten personellen, räumlichen und apparativen Ressourcen, Weiterbildungsmaßnahmen in der Notfallmedizin sowohl bei Ärzten wie auch bei Pflegekräften zu investieren. Ab einer bestimmten Größe sollten sie ein eigenes Leitungsteam aus ärztlicher und pflegerischer Leitung besitzen. Auch müssen die Notaufnahmen systematisch ins Belegungsmanagement der Klinik integriert sein.

Aus unserer Sicht kann kein Weg daran vorbei gehen, diese Strukturen zu schaffen. In diesem Rahmen ist weiterhin sinnvoll an zukunftsfähigen Ablauforganisationen zu arbeiten. Die verantwortungsvolle Steuerung der Patienten entlang der organisatorisch aufwendigen interdisziplinären Schnittstellen von der Behandlung „ambulanter Bagatellfälle“ bis hin zur Intensivbetreuung vital bedrohter Notfälle lässt sich nur interdisziplinär, interprofessionell und intersektoral lösen. Patienten ohne stationäre Aufnahmeindikation bekommt das Krankenhaus in der Regeln nicht annähernd kostendeckend refinanziert. Da hilft wenig, dass die Behandlung einfacher ambulanter Fälle mit den Ressourcen eines Krankenhauses von den Kostenträgern nicht gewünscht ist, wenn diese keine Alternativen bereitstellen. Fakt ist, dass diese Fälle gut und gerne einen Anteil von über 50% des Aufkommens ausmachen. Ohne ärztlichen Behandlung darf aus haftungsrechtlichen Gründen kein Patient weggeschickt werden. Dass Krankenhäuser dann die häufig nervenaufreibend langen Wartezeiten für diese Patienten billigend in Kauf nehmen, ist ökonomisch nachvollziehbar. Dass das Stressniveau für Patienten und in der Folge auch für das Personal entsprechend hoch ist, ist psychologisch nachvollziehbar.

In der Notaufnahme werden am anderen Ende des Spektrums Weichen für die klinische Behandlung gesetzt, die von erheblicher Tragweite sind. Gerade für vital bedrohte Fälle, darf keine Zeit verschwendet werden. Dafür muss eine Notaufnahme jederzeit gerüstet sein.

Was kann ein Krankenhaus tun? Zunächst braucht es ein hausindividuell zugeschnittenes Masterkonzept für eine zukunftsfähige Organisationsstruktur in der Notaufnahme, das dann schrittweise in der Praxis mit Leben gefüllt wird. Es geht um Fragen wie die sichere Ersteinschätzung bis zum zügigen Abfluss der stationären Patienten, die intelligente IT-gestützte Termin- und Ressourcensteuerung (Ärzte, Fachpersonal, Räume, Betten, Diagnostik), das Personalkonzept, die Raum- und Funktionsprogrammierung und Ablaufplanung in der Notaufnahme. Es geht um eine Verzahnung zentraler Ablaufkonzepte über das Gesamthaus, jenseits aller Abteilungs- und Berufsgruppengrenzen. Das bedarf professioneller Instrumente und konsentierter Konzepte, bei deren Umsetzung sich die Beteiligten gegenseitig beim Wort nehmen lassen – einerseits. Und andererseits geht es um eine Betrachtung von Ökonomie und Ressourceneinsatz aus dem Blickwickel der Verantwortung.

In Führung und Management der Notaufnahme zu investieren, ist eine Investition in die Zukunft.

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Verantwortlich für Redaktion und Inhalt: Dr. Elke Eberts und Stefan Ruhl.