Aufnahme- und Entlassprozesse - Prozessfluss.

Wie funktioniert der Prozessfluss beim Aufnahme- und Entlassprozess? Beobachten Sie den Prozessfluss am Bahnhof beim einfahrenden Zug...

viktorBeim Einsteigen in den Bus oder Zug ist es wie selbstverständlich üblich, zunächst den aussteigenden Fahrgästen den Vortritt zu lassen und erst anschließend dem Fahrzeug zuzusteigen. Die Reihenfolge leuchtet ein: Mit diesem Vorgehen vermeiden alle Beteiligten das Durcheinander, das sich ergeben würde, wenn sich alle Passagiere gleichzeitig hinein- bzw. hinausbewegen wollten und es entsteht selbstorganisiert der beste Fluss.

 

Aufnahme- und Entlassungsmanagement

Genauso ist es mit der Aufnahme und Entlassung im Prozessgefüge Krankenhaus. In der stringenten zeitlichen Trennung der Entlassung auf der einen und der Aufnahme auf der anderen Seite wird unkoordiniertes Chaos vermieden. Im Krankenhaus nun ist der Engpass bei sich überschneidenden Aufnahmen und Entlassungen im Unterschied zum Bahnhofsbeispiel nicht die Tür, und auch nicht der enge Gang. Die begrenzten Kapazitäten finden sich hier vielmehr in den räumlichen und zeitlichen Ressourcen der Klinik.

Teilen sich beispielsweise auf einer Station 30 Patienten die 4 Pflegekräfte im Frühdienst, kann davon ausgegangen werden, dass jeder Patient die notwendige Zuwendung erfährt. Was wenn die 4 Pflegekräfte anstelle der 30 z.B. 38 Patienten versorgen müssen, da neben den 8 Patienten, die es noch zu entlassen gilt, bereits 8 neu aufgenommene Patienten mit ihren Bedürfnissen und Anliegen warten? Wenn für die aufgenommenen Patiente noch kein Bett zur Verfügung steht? Ein Bett auf dem Gang ist sicher nicht die Optimallösung. Für nicht bettlägerige Patienten finden sich daher auf vielen Stationen Aufenthalts- bzw. Warteecken, die heute zumeist auch dem Zweck dienen, neu aufgenommenen Patienten einen Raum zu bieten, sollte ihr Bett nicht rechtzeitig zur Aufnahme zur Verfügung stehen. Doch ob Flur oder Sitzecke – sind die Entlassungen bis zum Erscheinen der Aufnahmepatienten nicht abgeschlossen, drohen Hektik und Unruhe, dem Personal Verzetteln und Überforderung und dem einzelnen Patienten fehlt Zuwendung.

Was wäre nun also, wenn – ähnlich dem Prozess am Bahnhof – Entlassungen und Aufnahmen im Krankenhaus soweit aufeinander abgestimmt werden könnten, dass die parallele Versorgung von Aufnahme- und Entlasspatienten auf der Station grundsätzlich vermieden wird?

 

Mehr Organisation, weniger Improvisation 

Feste, sich nicht überlappende Zeitfenster für die Entlassung und die Aufnahme durch räumliche, zeitliche und/ oder personelle Trennung verringern wie im Bahnhof Wartezeiten durch eine geordnete, separierte Patientenführung mit bestmöglichem Prozessfluss. Es entsteht mehr Ruhe auf der Station und eine spürbare Entlastung. Das Vorgehen ermöglicht Mitarbeitern, ihre Tätigkeiten defragmentierten, zusammenhängende Blöcke zu gliedern ohne Mehrfachunterbrechungen.

Soweit einleuchtend. Die Stolpersteine dabei sind jedoch vielfältig: zeitlich gebundene, berufstätige Angehörigen, der Transportdienst, der nicht frühzeitig erscheint, der Patientenwunsch nach einem weiteren Mittagessen, sind nur einige Beispiele.

Klar definierte Ziel und eine konsequente Ausrichtung darauf sind von Nöten. Z.B. der Abschluss der Entlassungen bis 9 oder 10 Uhr. Anschließend hilft es, Hindernissen prospektiv vorzugreifen: Patienten, die auf ein Mittagessen pochen erhalten ein Lunchpaket, der Transportdienst wird mit fester Uhrzeit am Vortag nach der Mittagsbesprechung bestellt, Angehörigen wird das Procedere der Station frühzeitig kommuniziert. Die Organisation der Arztbriefschreibung wird in Arbeitsgruppen erarbeitet.

A und O ist die Kommunikation. Informationsbroschüren zur Station oder Aushänge unterstützen, ersetzen jedoch nicht die persönliche Information des Patienten und der Angehörigen durch die Pflegekraft und selbstverständlich auch durch den Arzt, der die Entlassplanung anführt. Die Kernfrage in der Prozessorganisation ist immer: Wo liegen Staupunkte im Prozessfluss und wie werden diese durch gezieltes Zusammenwirken aufgelöst?

 

Hintergrund des Effizienzdrucks

Das DRG-Fallpauschalen-System hat die finanziellen Anreize in der Patientenversorgung gegenüber dem Selbstkostendeckungsprinzip radikal auf den Kopf gestellt. Folge sind seit den 90er Jahren eine Halbierung der durchschnittlichen Verweildauern im Krankenhaus. Nicht für Gesundheit, nicht für den ganzheitlichen Genesungsprozess  des Patienten und auch nicht - wie zuvor -  für den einzelnen stationären Behandlungstag wird bezahlt, sondern im Kern rein für Behandlung einer Hauptdiagnose. Für die Akteure im Krankenhaus stellt dies einen Paradigmenwechsel dar, den viele noch nicht wirklich vollzogen und akzeptiert haben.

Mit den Fallpauschalen rückt das Verweildauermanagement als einer der Kernprozesse der stationären Versorgung in den Fokus der wirtschaftlichen Prozessbetrachtung - mehr noch: die Entlassung wird zum wichtigsten Logistik-Prozess eines Krankenhauses, um für einen bestmöglichen Fluss in der Prozessorganisation zu sorgen. Im Ergebnis dieser Betrachtung ist es also vorrangige  Aufgabe der Stationsorganisation, Patienten mit einem definierten (Behandlungs-)Ergebnis innerhalb einer definierten Zeit zu entlassen. 

Traditionell wirken in Krankenhäusern - in der Fachsprache des Prozess- und Leanmanagements ausgedrückt - „Push“-Kräfte, d.h. die Schubkraft des Aufnahmedrucks bestimmt die Logistik. In Zeiten des Selbstkostendeckungsprinzips hieß wirtschaftliche Krankenhausführung also in erster Linie, zu schauen, dass die Betten gefüllt sind. Strömten neue Patienten ins System, konnten die relativ Gesunderen entlassen werden. Da die Finanzierung auf die Genesung im Krankenhaus ausgerichtet war, war ausreichend Puffer im System. Mit der Folge, dass die Entlassung idealerweise in Abhängigkeit von den wartenden Patienten geplant wurde. Hält man dieses Push-Denken im Fallpauschalensystem unter heutigen Finanzierungsbedingungen mit den halbierten Verweildauern aufrecht, dann werden alle Prozesse gebremst und die Bündelung täglicher ad-hoc-Entscheidungen alle Beteiligten gewaltig unter Stress setzen. Gangbetten, Wartezeiten der Patienten, Fehlende bzw. überlastete Kapazitäten - die Prozesskette fällt von einer Verlegenheit in die nächste. Das tägliche „trouble shooting“ zur raschen Problemlösung führt zu erheblichem Koordinationsaufwand und zu Reibungsverlusten unter den beteiligten Abteilungen und Berufsgruppen. Wie im Film "Täglich grüßt das Murmeltier" sind bei einer solchen Push-Organisation täglich die gleichen Entscheidungen immer wieder neu zu improvisieren. Was bei einer Pull-basierten Prozessorganisation auch besser durch abgestimmte Arbeitsroutinen geregelt werden kann.

Im Pull-Modus denkt man die Prozesse des Krankenhauses vom Ende her und strebt danach, eine geplante Entlassung zu organisieren. Das frei werdende Bett (nicht erst der zur Aufnahme anstehende nächste Patient) stößt die weitere Prozesskette an. Die Risiken, die einer geplanten Entlassung entgegen stehen, werden in der Prozesskette so weit wie möglich antizipiert und beseitigt. Die Entlassungsplanung beginnt damit bereits mit der Aufnahme. Im Aufenthalt des Patienten sorgen strukturierte Instrumente, v.a. Visiten, Übergaben und Fallbesprechungen, dafür, dass von Beginn an ein Entlasstermin geplant und täglich weiter verifiziert wird. Die Visite erhält im stationären Kontext damit nicht nur eine Schlüsselrolle in der Steuerung der medizinisch/ pflegerischen Behandlung, sondern auch in der logistischen Planung der Patientenversorgung.

Solange die Bettenkapazitäten ausreichend sind, führt das Pull-Prinzip demzufolge zu einem optimal geregelten Prozessablauf. Sobald jedoch keine freien Betten mehr zur Verfügung stehen, entsteht nun das Problem, dass kaum ein Puffer mehr vorhanden ist, Patienten auch frühzeitiger als geplant entlassen zu können. Die anstehenden Koordinationen sind also wesentlich komplexer als in der "alten Welt". Demzufolge wird das Verweildauermanagement in den vielen Kliniken von einem Bettenmanagement unterstützt, das die Lösung auftauchender Engpässe strukturell und kommunikativ unterstützt. Aufgrund der Kapazitätsengpässe vieler Häuser ist das leider eine Rolle mit hohem Burnout-Potenzial, die stets durch ein eingespieltes Team mit gegenseitiger Entlastungsmöglichkeit ausgestattet werden sollte.

So werden eine konsequente Prozessorganisation, Verweildauer- sowie Belegungsmanagement zu logistischen Schlüsselprozessen bei der Sicherung einer größtmöglichen Wertschöpfung in der Patientenversorgung im DRG-Fallpauschalensystem.

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Verantwortlich für Redaktion und Inhalt: Dr. Elke Eberts und Stefan Ruhl.